Приложение N 3. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Приложение N 3
к административному регламенту

                                 Главе администрации ____________________

                                 от _____________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего (ей) по адресу

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон _____________________

                                 моб. тел._______________________________

Заявление

Прошу выдать мне, ______________________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

паспорт: серия ____ N _________, выданный _______________________________

"___" ____________ ____ г., свидетельство о праве на получение социальной

выплаты    на   приобретение    (строительство)   жилья   на   территории

муниципального образования город ___________________.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______ N ___________, выданный __________________________

"___" ___________ _______ г., проживает по адресу: _____________________;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Серия, номер свидетельства о рождении (паспорта), кем и когда выдано	Проживает по адресу
1
2
3

Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения жилого помещения с использованием средств социальной выплаты, предоставляемой на основании свидетельства.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10)
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1)
	(Ф.И.О.) (подпись)
2)
	(Ф.И.О.) (подпись)
3)
	(Ф.И.О.) (подпись)