Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25.03.2020 N 315-192/20П/од

Приложение N 5

Данные
о выдаче незарегистрированных психотропных лекарственных препаратов по состоянию на ________ (данные предоставляются нарастающим итогом)

Наименование аптечной организации _________________________
N п/п	Ф.И.О. ребенка, которому выдан незарегистрированный психотропный ЛП	ВЫДАНО		Количество, возвращенное родителями/законными представителями ребенка (при возникновении остатка)	Причина возврата незарегистрированного психотропного ЛП	Остаток незарегистрированного психотропного ЛП в аптечной организации (указывается по каждому ребенку)
		наименование незарегистрированного и психотропного ЛП, дозировка фасовка, форма	количеств о, уп.			количество, уп.	срок годности
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание: к отчету прикладываются копии расписок о получении незарегистрированных психотропных ЛП.

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон)

________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя аптечной организации (контактный телефон)

________________________________________________________

Наименование медицинской организации _______________________
N п/п	Ф.И.О. ребенка, которому выдан незарегистрированный психотропный ЛП	ВЫДАНО		Количество, возвращенное в ГП НО "Нижегородская областная фармация" (при возникновении остатка)	Причина возврата незарегистрированного психотропного ЛП	Остаток незарегистрированного психотропного ЛП в медицинской организации (указывается по каждому
		наименование незарегистрированного психотропного ЛП, дозировка фасовка, форма	количество, уп.			количество, уп.	срок годности
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечание: к отчету прикладываются копии расписок о получении незарегистрированных психотропных ЛП.

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон)

_______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон)

_______________________________________________________