Приложение. Регламент информационного взаимодействия участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

Приложение
к совместному приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
N 315-73/20П/од
и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
N 65-О от 6 февраля 2020 года

Регламент
информационного взаимодействия участников при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования на этапе прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий.

1.2. Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация определенных групп взрослого населения, в том числе подлежащего диспансеризации 1 раз в 3 года, и взрослого населения старше 40 лет, подлежащего диспансеризации ежегодно, профилактические медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Медицинские осмотры - мероприятия, проводимые в соответствии с планом, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области: диспансеризация определенных групп взрослого населения, онкоскрининг, профилактические медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

1.3. Настоящим Регламентом устанавливается порядок информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц на этапе прохождения профилактических мероприятий.

1.4. Настоящий Регламент разработан на основании следующих нормативных правовых актов:

- Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- постановления Правительства РФ от 01.11.2012 N 1119 "Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных";

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения";

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

Участниками информационного взаимодействия в рамках Регламента (далее - Участники) являются:

- Министерство здравоохранения Нижегородской области (далее - Министерство);

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС)

- медицинские организации Нижегородской области, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях и имеющие прикрепившихся лиц (далее - Медицинская организация);

- страховые медицинские организации, заключившие с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - СМО).

1.5. В настоящем Регламенте используются следующие термины, определения и сокращения:

VIPNET - защищенный канал электронной связи;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ПЭОД - Положение об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Информационный ресурс - программный комплекс ТФОМС, интегрированный с информационными системами ТФОМС по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающий круглосуточно (АИС "Диспансеризация");

Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра СМО, осуществляющий справочно-консультативное информирование граждан по типовым вопросам в сфере ОМС на основании их устных обращений, опросы застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи.

Страховой представитель 2 уровня - специалист СМО, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при осуществлении профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

1.6. Информационное взаимодействие между Участниками осуществляется посредством информационного ресурса (АИС "Диспансеризация") в защищенной сети передачи данных ViPNet.

Страховые медицинские организации и медицинские организации получают доступ к информационному ресурсу и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, для осуществления сопровождения застрахованных лиц на всех этапе прохождения ими профилактических мероприятий.

2. Порядок информационного взаимодействия Участников при организации прохождения профилактических мероприятий

2.1. Министерство:

2.1.1. не позднее первых пяти рабочих дней текущего года утверждает план медицинских осмотров (диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения) на текущий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой и направляет его в Медицинские организации, а также в ТФОМС (в разрезе Медицинских организаций);

2.1.2. размещает на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информацию о медицинских организациях, в которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию;

2.1.3. обеспечивает организацию и проведение профилактических мероприятий;

2.1.4. обеспечивает соблюдение Медицинскими организациями настоящего Регламента;

2.1.5. на основании полученной от ТФОМС и СМО информации разрабатывает управленческие решения, направленные на обеспечение выполнения профилактических мероприятий в соответствии с Порядками их проведения, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации и планами, утвержденными Министерством.

2.2. Медицинская организация средствами информационного ресурса представляет в территориальный фонд в срок не позднее 31 января текущего года:

2.2.1. сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации в текущем календарном году в соответствии с планами, утвержденными Министерством;

2.2.2. планы-графики проведения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации на текущий календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) не позднее двух рабочих дней с даты утверждения (изменения) указанного плана;

2.2.3. график работы медицинской организации, в том числе отделений (кабинетов) для прохождения гражданами профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе в вечерние часы и в субботу,

2.2.4. график работы выездных мобильных бригад с указанием адресов их работы.

2.2.5. телефон ответственного лица Медицинской организации, отвечающего за эффективное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями.

2.2.6. ежемесячно, в течение первых 5 рабочих дней каждого месяца, осуществляет актуализацию Сведений на информационном ресурсе о застрахованных лицах, включенных в списки для проведения профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения медицинских осмотров в Медицинской организации и результатов проведенных профилактических мероприятий (с учетом лиц, прикрепившихся и открепленных от Медицинской организации);

2.2.7. ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени по рабочим дням осуществляет обновление в информационном ресурсе сведений о застрахованных лицах:

- начавших прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации,

- завершивших первый этап диспансеризации,

- направленных на второй этап диспансеризации,

- завершивших второй этап диспансеризации,

- завершивших прохождение профилактического медицинского осмотра,

2.2.8. обеспечивает доступ страховых представителей в Медицинскую организацию для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, безвозмездно предоставляет страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и средств информирования, в том числе информационных стендов, информационных интерактивных панелей, средств телекоммуникационной связи, а также для деятельности представителей страховой медицинской организации, направленной на информационное сопровождение застрахованных лиц и мероприятия по защите прав граждан;

2.2.9. по результатам проведения 1 этапа медицинских осмотров вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап медицинских осмотров, информацию о присвоенной группе здоровья, необходимости проведения 2 этапа, диспансерного наблюдения, о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с ПЭОД;

2.2.10. по результатам проведения 2 этапа диспансеризации вносит в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап диспансеризации, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с ПЭОД.

2.3. ТФОМС:

2.3.1. обеспечивает внесение в информационный ресурс сведений, полученных от Министерства в соответствии с пунктом 2.1.1. настоящего Регламента, в течение 3 рабочих дней с момента их получения;

2.3.2. обеспечивает интеграцию информационного ресурса с информационной системой персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

2.3.3. осуществляет контроль представления Медицинской организацией информации согласно пунктам 2.2.1 - 2.2.2 на информационном ресурсе и информирует Министерство о перечне Медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки, для принятия управленческих решений;

2.3.4. осуществляет контроль представления СМО информации согласно пункту 2.4.3.4 на информационном ресурсе, а также контроль (не реже 1 раза в месяц) информирования граждан страховой медицинской организацией.

2.4. СМО:

2.4.1. ведет учет застрахованных лиц:

1) подлежащих профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации в текущем календарном году;

2) начавших прохождение диспансеризации;

3) завершивших первый этап диспансеризации;

4) направленных на второй этап диспансеризации;

5) завершивших второй этап диспансеризации;

6) прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения.

2.4.2. Страховая медицинская организация осуществляет в течение года публичное информирование застрахованных лиц о целях и задачах профилактических осмотров, в том числе диспансеризации, и порядке их проведения через публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных лиц, через размещение информации на официальном сайте, а также индивидуальное информирование застрахованных лиц о праве прохождения профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения.

2.4.3. В целях индивидуального информирования застрахованных лиц:

2.4.3.1. на основе сведений, размещенных Медицинской организацией на информационном ресурсе, формирует списки застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации, подлежащих профилактическим мероприятиям в отчетном периоде, и ежемесячно проводит их актуализацию по каждой Медицинской организации;

2.4.3.2. страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных Медицинской организацией в списки, к прохождению профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование (посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи) о:

- возможности прохождения медицинских осмотров в рекомендуемые сроки с указанием контактной информации Медицинской организации, в которой застрахованный гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (приглашение),

- прохождении медицинских осмотров (напоминание),

- втором этапе диспансеризации (при необходимости);

2.4.3.3. индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных Медицинской организацией в списки для проведения профилактических мероприятий на первый месяц текущего года, осуществляется в течение 15 рабочих дней с момента размещения Медицинской организацией на информационном ресурсе необходимых Сведений, в дальнейшем - ежемесячно;

2.4.3.4. не позднее 3 рабочих дней после индивидуального информирования застрахованных лиц осуществляет размещение сведений об индивидуальном информировании застрахованных лиц на информационном ресурсе:

- даты первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица;

- способ первичного и повторного информирования страховой медицинской организацией застрахованного лица;

2.4.4. В целях повышения эффективности профилактических мероприятий:

2.4.4.1. страховой представитель 2 уровня ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения профилактических мероприятий, но не обратившихся в Медицинскую организацию для ее прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня;

2.4.4.2. страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения удовлетворенности населения прохождением профилактических мероприятий (Приложение N 1 к настоящему Регламенту), выяснения причин отказов от них (Приложение N 2 к настоящему Регламенту), при этом количество лиц, подлежащих опросам должно составлять не менее 0,5% от числа лиц, прошедших по данным реестров-счетов диспансеризацию, и не менее 10% от числа лиц, не прошедших диспансеризацию в отчетном квартале по каждой медицинской организации;

2.4.4.3. страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опроса СМО доводит до руководителей Медицинских организаций и ТФОМС. Форма отчета по результатам опроса приведена в Приложениях N 3 и N 4 к настоящему Регламенту;

2.4.4.4. страховой представитель 2 уровня на основании результатов медицинских осмотров, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа диспансеризации;

2.4.4.5. страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом диспансеризации застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

- контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в Медицинскую организацию для прохождения 2 этапа диспансеризации,

- при отсутствии информации об обращении в Медицинскую организацию для прохождения 2 этапа диспансеризации в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа медицинских осмотров организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в Медицинскую организацию для проведения дальнейшего обследования в рамках 2 этапа,

- осуществляет анализ работы Медицинской организации по показателю полноты охвата в 3-месячный срок 2 этапом диспансеризации лиц, подлежащих прохождению 2 этапа диспансеризации и не отказавшихся от него;

2.4.4.6. страховой представитель 2 уровня ежеквартально по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты медицинских осмотров, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

- не прошедших медицинские осмотры в установленный срок,

- прошедших медицинские осмотры (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению;

- подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, диспансеризации и диспансерному наблюдению в текущем календарном году;

- начавших прохождение диспансеризации;

- завершивших первый этап диспансеризации;

- направленных на второй этап диспансеризации;

- завершивших второй этап диспансеризации;

- прошедших профилактический медицинский осмотр, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения.

2.4.4.7. страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в Медицинской организации, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в Медицинскую организацию в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению, а также организуют рассмотрение жалоб застрахованных лиц на качество, и доступность оказанной медицинской помощи.

2.4.5. Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки, имеют право:

2.4.5.1. обращаться за содействием к уполномоченному должностному лицу Медицинской организации и получать от него необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций;

2.4.5.2. обращаться в ТФОМС и Министерство и получать информацию, необходимую для защиты прав застрахованных;

2.4.5.3. обращаться к руководителю Медицинской организации и в ТФОМС в случае непредоставления уполномоченным должностным лицом Медицинской организации информации и непринятия им мер, необходимых для решения спорных ситуаций.

2.4.6. По результатам работы страховых представителей всех уровней СМО имеет право вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности Медицинских организаций.

3. Заключительные положения

Участники несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдения режима обработки персональных данных.