Приложение 1. Сведения о кандидате на представление к занесению в Книгу Почета города Ханты-Мансийска

Приложение 1
к Положению о Книге Почета города Ханты-Мансийска

Сведения
о кандидате на представление к занесению в Книгу Почета города Ханты-Мансийска

1. Фамилия ______________________________________________________

Имя__________________, отчество ______________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________

                                                      (точное наименование организации)

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ____________________________

                                                                  (ч исло, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

____________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________

(специальность по образованию, наименование образовательной организации, год окончания)

____________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ______________ 8. Стаж работы в отрасли __________

9. Какими наградами награжден(а), основание и дата награждений _________

___________________________________________________________________

10. Паспорт серия _____________________ N _________________________

Выдан __________________________________________________________________

                            (дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

11. Домашний адрес (фактический) _____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:_________________________________

12. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________

13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

__________________________________________________________________

14. Трудовая деятельность за последние 20 лет (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность, с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пункте 1-13 соответствуют документам кандидата, сведения в пункте 14 соответствуют данным трудовой книжки.

Руководитель кадрового

подразделения                   ___________________            ______________________

                                              (инициалы, фамилия)                   (подпись)

м.п.

15. Характеристика кандидата с указанием конкретных достижений и заслуг, вклада в развитие отрасли или сферы деятельности, в которой трудится кандидат. Заслуги необходимо аргументировать конкретными фактами и делами.

____________________________________________________________________ _____

_______________________________________________________________

Руководитель

ходатайствующей стороны _______________          __________________________

                                              (подпись)                     (инициалы и фамилия)

М.П.

"___" ________________ 20__ г.