Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета здравоохранения Курской области от 25 марта 2020 г. N 192 О медицинской документации для высокотехнологичной медицинской помощи
- Приложение N 3. Заявление, заполняемое родителями, на открытие талона ВМП
Приложение N 3. Заявление, заполняемое родителями, на открытие талона ВМП
Приложение N 3
к приказу Комитета
здравоохранения Курской области
от 25 марта 2020 г. N 192
Председателю комитета
здравоохранения Курской области
Е.А. Палферовой
_______________________________
_______________________________
место прописки: _______________
_______________________________
место фактического проживания:
_______________________________
_______________________________
паспорт: ______________________
_______________________________
код подразделения: ____________
тел.
заявление
Прошу направить моего ребенка ______________________________________
_____________________, ___________________ г. р., для оказания ВМП
в _______________________________________________________________
К заявлению прикладываю копии: свидетельства о рождении/паспорта
ребенка, мед. полиса, СНИЛСа, справки об инвалидности, паспорта родителя.
Дата и подпись