Приложение N 2. Заявление, заполняемое пациентом, на открытие талона ВМП

Приложение N 2
к приказу Комитета
здравоохранения Курской области
от 25 марта 2020 г. N 192

"Направление на предоставление гражданам Российской Федерации, проживающим в Курской области, высокотехнологичной медицинской помощи"

В комиссию комитета здравоохранения Курской области Заявление на оказание ВМП

ФИО пациента ________________________________________________________

Дата рождения

___________

Адрес регистрации по месту жительства

Фактический адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность - ПАСПОРТ

серия

номер

Выдан кем, когда

Контактные телефоны

Электронный адрес

Социальный статус заявителя

Инвалидность

Дошкольник

I группа

Учащийся

II группа

Работающий

III группа

Неработающий

Ребенок-инвалид

Пенсионер

От получения набора социальных услуг (социальной услуги - бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно) отказался

Да

Нет

(нужное подчеркнуть)

ФИО законного представителя (доверенного лица) пациента

Адрес регистрации

Фактический адрес проживания

ПАСПОРТ законного представителя пациента

серия

номер

Выдан кем, когда

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________ (наименование документа)

серия

N

выдан

Прошу рассмотреть мои (лица, в отношении которого я осуществляю полномочия законного представителя (доверенного лица) медицинские документы с целью принятия решения о направлении их в медицинскую организацию ________________________________________________ (указать наименование медицинской организации) для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Согласен (на) на передачу лично мне (доверенному лицу) сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении

К заявлению прилагаю:						Отметка специалиста комитета в получении
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации				на ___ л
2	копия свидетельства о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет)				на ___ л
3	копия полиса обязательного медицинского страхования пациента				на ___ л
4	копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента				на ___ л
5	справка МСЭ об инвалидности (при наличии)				на ___ л
В случае обращения законного представителя (доверенного лица):
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации				на ___ л
2	Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя				на ___ л
Дата заполнения					Подпись