Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Комитета
здравоохранения Курской области
от 25 марта 2020 г. N 192
"Направление на предоставление гражданам | |||||||||||||||||
В комиссию комитета здравоохранения Курской области
Заявление на оказание ВМП | |||||||||||||||||
ФИО пациента ________________________________________________________
| |||||||||||||||||
Дата рождения |
___________ |
|
|
|
|
||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Фактический адрес проживания |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность - ПАСПОРТ |
|
серия |
номер |
Выдан кем, когда |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Контактные телефоны | |||||||||||||||||
Электронный адрес |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Социальный статус заявителя |
|
Инвалидность |
|||||||||||||||
Дошкольник |
|
I группа |
|
||||||||||||||
Учащийся |
|
II группа |
|
||||||||||||||
Работающий |
|
III группа |
|
||||||||||||||
Неработающий |
|
Ребенок-инвалид |
|
||||||||||||||
Пенсионер |
|
От получения набора социальных услуг (социальной услуги - бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно) отказался |
|||||||||||||||
| |||||||||||||||||
|
Да |
Нет |
|||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) |
ФИО законного представителя (доверенного лица) пациента |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Фактический адрес проживания
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ПАСПОРТ законного представителя пациента |
|
серия |
номер |
Выдан кем, когда |
|
|
|
||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя |
____________________________________________________________________ (наименование документа) |
||||||||||||||||||||||
серия |
N |
|
выдан |
|
|
Прошу рассмотреть мои (лица, в отношении которого я осуществляю полномочия законного представителя (доверенного лица) медицинские документы с целью принятия решения о направлении их в медицинскую организацию ________________________________________________ (указать наименование медицинской организации)
для оказания высокотехнологичной медицинской п |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.