Приложение 5

Приложение 5
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 9 апреля 2020 года N 167

"Приложение 5
к Порядку осуществления контроля
за использованием, сохранностью жилых помещений
и распоряжением жилыми помещениями, а также обеспечением
надлежащего санитарного и технического состояния
этих жилых помещений, нанимателями или членами
семей нанимателей по договорам социального найма
либо собственниками которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей

Согласие
на обработку персональных данных

Для целей осуществления контроля за использованием и сохранностью жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей, за обеспечением надлежащего санитарного и технического состояния жилого помещения, а также осуществления контроля за распоряжением жилым помещением, расположенным по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

(адрес полностью)

____________________________________________________________________ ___________

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу: ____________________________________

(адрес полностью)

____________________________________________________________________ __________,

документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

(наименование, номер, серия, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ __________,

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

2) число, месяц, год рождения;

3) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан);

4) сведения о месте проживания (регистрация по месту жительства, регистрация по месту пребывания, фактическое проживание).

Согласен (согласна) на осуществление с указанными выше персональными данными следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в отдел социальной поддержки населения Управления социальной поддержки населения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

"____" _______________ 20__ г. ___________________________

(дата) (подпись)