Приложение 16. Заявление о выдаче справки о прописке

Приложение 16
к Административному регламенту

                                       Архивный отдел администрации

                                       Ряжского муниципального района

                                       Рязанской области

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу:

                                       инд. _____________________________

                                       обл. ___________ район ___________

                                       г. _______________________________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N ________ корп. _______ кв. __

                                       тел. _____________________________

                           заявление.

Прошу выдать справку о прописке в _______________________________________

(указать адрес прописки _________________________________________________

              (ФИО, дата рождения, год получения паспорта)

с _________ года.

Смена фамилии с ___________________ на _____________________ дата _______

Иные сведения ___________________________________________________________

Количество экземпляров _____________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                             (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                         (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                           подпись          Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________