Приложение 11. Заявление о выдаче справки об учебе

Приложение 11
к Административному регламенту

                                       Архивный отдел администрации

                                       Ряжского муниципального района

                                       Рязанской области

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу:

                                       инд. _____________________________

                                       обл. ___________ район ___________

                                       г. _______________________________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N ________ корп. _______ кв. __

                                       тел. _____________________________

                   заявление.

Прошу выдать справку об учебе:

1. за период с ____ ___________ _____ г. по ____ ________ _____ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование образовательного учреждения и специальность)

2. Смена фамилии с _____________________ на _____________________________

дата ______________

3. с ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

с ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

4. Иные сведения ________________________________________________________

Справка необходима для представления ____________________________________

                                            (указать организацию)

Количество экземпляров __________________________________________________

Способ получения ответа _________________________________________________

                            (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

___ __________ 20__ г. ________________ ____________________

                              подпись         Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________