Приложение. Объяснительная

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к распоряжению администрации

Богучанского района

от 06.04.2020 г. N 167-р

Для предъявления

по месту требования

дата составления: ___________________

                           Объяснительная

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место жительства, пребывания, фактического проживания)

нужное подчеркнуть

Прерываю режим самоизоляции в период ____________________________________

_________________________________________________________________________

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут следования: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________        ___________________________________

           (ФИО)                                     (подпись)