Приложение. Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-800 VQ-BJI

Приложение
к приказу Росавиации
от 25 марта 2020 г. N 331-П

Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом Boeing 737-800 VQ-BJI

31.08.2018 выполнялся регулярный рейс воздушного судна (далее - ВС) Boeing 737-800 VQ-BJI ПАО "Авиакомпания "ЮТэйр" по маршруту: Внуково - Сочи.

На борту ВС находились 6 членов летного и кабинного экипажа, 166 пассажиров. Взлетная масса самолета и центровка не выходили за ограничения, установленные руководством по летной эксплуатации (далее - РЛЭ) самолета Boeing 737-800.

Авиационное происшествие произошло ночью в 23.58 (здесь и далее время UTC) при выполнении посадки на взлетно-посадочную полосу (далее - ВПП) 06 аэродрома Адлер (Сочи).

С 21.07 31.08.2018 до 01.25 01.09.2018 были отмечены грозы на аэродроме и в районе аэродрома Сочи. Обострение грозовой деятельности на теплом участке холодного фронта с волнами проявлялось в кратковременном усилении ветра, в периодическом ухудшении видимости в сильных ливневых осадках и формировании сдвига ветра в слое от земли до высоты круга (600 м). При выпадении сильного ливневого дождя на аэродроме Сочи в течение 5 ч количество выпавших осадков составило 77,5 мм. Максимальное количество осадков (58 мм) выпало в период с 23.15 до 23.50. Осмотр ВПП 06 аэродромной службой в данный период времени не проводился.

Для взлетов и посадок работала только ВПП 06/24.

Последний раз перед авиационным происшествием осмотр ВПП 06 аэродромной службой выполнялся в период с 23.00 по 23.10. По результатам осмотра была передана информация о том, что ВПП 06/24 мокрая, коэффициент сцепления 0,5 на трех участках, толщина слоя воды 3 мм на площади 30%.

Экипажем ВС было выполнено два захода на посадку.

В 23:23, в процессе снижения, экипаж ВС получил от диспетчера данные о видимости на ВПП 06: "1000 метров, 650 метров, 1400 по огням" и информацию о том, что экипаж другого ВС выполняет уход на второй круг. Так как видимость не соответствовала установленному в Руководстве по производству полетов (далее - РПП) ПАО "Авиакомпания "ЮТэйр" эксплуатационному минимуму аэродрома (180x2000), экипаж ВС до 23:35 выполнял полет в зоне ожидания. После получения информации от диспетчера об улучшении видимости ("по огням 3500, 1500, 3500"), заход на посадку был продолжен. Снижение по глиссаде осуществлялось с включенным автопилотом, активное пилотирование при первом заходе на посадку осуществлял второй пилот.

На высоте 335 м и удалении около 6500 м от торца ВПП в кабине экипажа прозвучала речевая информация: "Monitor radar display", предупреждающая о вероятности наличия сдвига ветра. Снижение ВС было продолжено. К высоте 300 м относительно порога ВПП самолет был стабилизирован на заданной траектории захода на посадку. На высоте 260 м и удалении около 5000 м до торца ВПП в кабине экипажа прозвучала речевая информация: "Go around. Windshear ahead" ("Уход на второй круг. Впереди сдвиг ветра"), но экипаж ВС продолжил снижение.

При подходе к высоте принятия решения (далее - ВПР) второй пилот, выполнявший пилотирование ВС, на высоте 190 м, в нарушение положения части В-2 Boeing 737NG "Процедуры нормальной эксплуатации" РПП ПАО "Авиакомпания "ЮТэйр", не подал команду экипажу о выполнении посадки или уходе на второй круг. Экипаж ВС продолжил снижение для посадки, при этом на высоте 50 м сработала звуковая сигнализация "Windshear, Windshear, Windshear", свидетельствующая о попадании ВС в сдвиг ветра, на которую экипаж также не отреагировал.

В 23:45 на высоте 15 м командир воздушного судна (далее - КВС) начал выполнять уход на второй круг. По объяснению членов экипажа ВС, решение об уходе на второй круг было обусловлено попаданием в сильные ливневые осадки, значительно ухудшающие видимость на ВПП. В РПП ПАО "Авиакомпания "ЮТэйр" процедура ухода на второй круг в аэропорту Сочи с высоты менее установленной высоты принятия решения отсутствует.

В 23:48 экипаж ВС принял решение выполнить еще один заход на посадку. Активное пилотирование при втором заходе на посадку осуществлял КВС.

На высоте 340 м произошло срабатывание сигнализации: "Monitor radar display", а через 5 с на высоте 320 м: "Go around. Windshear ahead", на которую экипаж ВС не отреагировал и продолжил снижение.

При достижении экипажем ВС высоты 300 м самолет был нестабилизирован по значениям приборной скорости. Из-за существенных изменений направления и скорости ветра автомат тяги, стремясь выдержать заданную скорость, изменял режим работы двигателей в диапазоне от 30 до 90% от номинала тяги.

На высоте около 145 м в кабине экипажа прозвучали звуковая сигнализация и троекратное сообщение: "Windshear, Windshear, Windshear". В соответствии с QRH (руководство по действиям экипажа при внештатных и аварийных ситуациях), при прохождении данной речевой информации экипаж должен был выполнить либо маневр выхода из сдвига ветра, либо стандартный уход на второй круг.

На высоте 25 м и удалении 150 м до торца ВПП КВС отключил автопилот и автомат тяги и перешел на ручное управление. Отключение автомата тяги привело к "заморозке" режима работы двигателей, который был избыточен для фактических условий, что привело к дальнейшему росту приборной скорости до 173 узлов. Рост приборной скорости и управляющие действия КВС штурвалом привели к существенному уменьшению вертикальной скорости снижения и "выполаживанию" траектории. При этом путевая скорость составляла 178 узлов с учетом влияния попутного ветра.

Как следствие, входной торец ВПП ВС прошло на высоте 15 м и продолжило полет над ВПП до приземления в течение 14 с. Приземление ВС произошло на удалении 1285 м от входного торца ВПП 06 (с перелетом 385 м от зоны точного приземления) на повышенной приборной скорости 160 узлов (путевой скорости 170 узлов).

Сразу после приземления ВС произошел автоматический выпуск спойлеров и началось автоматическое торможение (режим автоматического торможения был установлен в положение "Максимум"). Реверс КВС фактически не включался, хотя доклад второго пилота о выходе реверса двигателей на максимальный режим прозвучал. Реверс был включен КВС через 20 с, когда самолет уже находился на удалении около 2690 м от входного горца ВПП (до конца ВПП оставалось около 200 м). Вследствие позднего включения реверса, к моменту выкатывания за пределы ВПП, двигатели не успели выйти на режим максимальной обратной тяги.

Через 26 с после приземления, самолет на путевой скорости около 75 узлов выкатился за пределы ВПП, пробил ограждение аэродрома и остановился в русле реки Мзымта, после чего произошло возгорание топлива, вытекающего из поврежденного крыльевого топливного бака левой консоли крыла. Экипажем ВС была проведена аварийная эвакуация пассажиров.

По результатам проведенного анализа средств объективного контроля и математического моделирования комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее - комиссия по расследованию) был сделан вывод о том, что при выкатывании ВС система торможения самолета работала в условиях ограниченного сцепления между пневматиками колес шасси и поверхностью ВПП, залитой водой. При этом на удалении от 2230 до 2580 м от входного торца ВПП 06 имелся участок ВПП с наиболее низким коэффициентом сцепления. Фактическая эффективность торможения самолета на ВПП не соответствовала состоянию ВПП с нормативным коэффициентом сцепления 0,5-0,55.

По результатам расчетов комиссией по расследованию было установлено, что при заявленном коэффициенте сцепления 0,5 и приземлении самолета на удалении 1300 м от входного торца ВПП 06 (как в аварийном полете) выкатывания самолета за пределы ВПП не должно происходить. Однако, при залитой дождевой водой ВПП и включении реверса двигателей сразу после приземления, самолет все равно бы выкатился за пределы ВПП на 125 м. Данный факт подтверждают и специалисты фирмы Boeing. Согласно их данным, при фактическом сцеплении на ВПП, в момент посадки ВС, не было возможности остановить самолет на полосе (при приземлении на удалении 1285 м от входного торца), даже если бы реверс двигателей был включен сразу же после касания ВПП.

По заключению комиссии по расследованию авиационного происшествия:

"К выкатыванию ВС за пределы ВПП, его разрушению и пожару привели следующие факторы:

- неоднократное игнорирование экипажем предупреждений бортовых систем о сдвиге ветра, что при попадании в горизонтальный сдвиг ветра (со встречного на попутный) на малой высоте привело к приземлению на удалении 1285 м от входного торца ВПП (с перелетом 385 м от зоны точного приземления) на повышенной приборной скорости и с попутной составляющей ветра;

- выполнение посадки на ВПП, средний нормативный коэффициент сцепления которой, согласно расчетам, был менее 0.3, что не позволяло выполнять посадку согласно действующим нормативным документам.

Способствующими факторами явились:

- нарушение экипажем положений РЛЭ самолета и РПП авиакомпании в части требуемых действий при срабатывании сигнализаций о прогностическом и фактическом сдвиге ветра;

- использование полностью автоматического режима (автопилот, автомат тяги) при полете в условиях сдвига ветра, что привело к разбалансированному положению самолета по скорости на момент перехода на ручное управление;

- недостаточная профилактическая работа в авиакомпании после выявления предыдущих случаев несвоевременной реакции экипажей на сигнализацию о сдвиге ветра;

- недостаточная подготовка экипажа в области CRM и ТЕМ, что не позволило своевременно выявить допускаемые нарушения и ошибки;

- повышенное психоэмоциональное состояние членов экипажа из-за несоответствия фактических условий на заходе их уровню подготовки, а также психологическим возможностям, определяемым индивидуально-психологическими особенностями;

- неэффективное торможение в автоматическом и ручном режимах в процессе пробега самолета из-за недостаточного сцепления между пневматиками основных стоек шасси и поверхностью ВПП для достижения заданной интенсивности торможения. Недостаточное сцепление, наиболее вероятно, было обусловлено значительным количеством воды на ВПП;

- невыполнение аэродромной службой требований Руководства по аэродрому АО "Международный аэропорт Сочи" о необходимости проверки состояния ВПП после выпадения ливневых осадков, что привело к передаче неверных значений нормативного коэффициента сцепления экипажу.

Повышенной скорости выкатывания kt (~140 км/ч) способствовал поздний перевод двигателей на режим реверсивной тяги (через 16 с после приземления ВС, на удалении м до выходного торца ВПП).".

Подробная информация о результатах расследования аварии с самолетом Boeing 737-800 VQ-BJI приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.