Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение 1
к Административному регламенту

                                       Кому _____________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (должностное лицо органа

                                           местного самоуправления)

                                       (от) _____________________________

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       в лице представителя _____________

                                       __________________________________

                                             (Ф.И.О. представителя)

                                       __________________________________

                                       действующего на основании ________

                                       __________________________________

                                          (наименование и реквизиты

                                          документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя)

                                       Реквизиты заявителя: _____________

                                       __________________________________

                                       (для физических лиц: реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                       (серия, номер, кем и когда выдан),

                                         дата рождения; для юридических

                                         лиц: наименование организации,

                                         организационно-правовая форма,

                                                   ИНН, ОГРН)

                                       Адрес: ___________________________

                                       Телефон: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ 

          О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА

     Прошу