Приложение 10. Заявка на участие в отборе для включения объектов инвестиций дорожной сети в рейтинг перспективных объектов инвестиций

Утверждена
приказом комитета
по агропромышленному и
рыбохозяйственному комплексу
Ленинградской области
от 13 апреля 2020 г. N 17
(приложение 10)

(Форма)

                            Заявка

 на участие в отборе для включения объектов инвестиций дорожной сети

           в рейтинг перспективных объектов инвестиций

____________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования, район)

направляет заявку для участия в отборе в целях включения следующего

объекта инвестиций дорожной сети __________________________________.

                                      (наименование объекта)

в рейтинг перспективных объектов инвестиций.

Перечень прилагаемых к заявке документов:

/--\

|  | Копия положительного заключения государственной экспертизы  на

|  | проектную документацию и результаты  инженерных  изысканий  на

|  | строительство  и (или)   реконструкцию   (при   строительстве,

|  | реконструкции) на ____ л.

|--|

|  | Копия положительного заключения государственной  экспертизы  о

|  | проверке    достоверности    определения   сметной   стоимости

|  | строительства, реконструкции,  капитального  ремонта  объектов

|  | капитального строительства (при строительстве,  реконструкции)

|  | на ____ л.

|--|

|  | Копии документов, подтверждающих право собственности на объект

|  | инвестиций, в том числе на объекты незавершенного строительства

|  | (при строительстве, реконструкции) на ____ л.

|--|

|  | Выписка из  бюджета  муниципального  образования  (из  сводной

|  | бюджетной   росписи   бюджета   муниципального   образования),

|  | подтверждающая наличие в  бюджете  муниципального  образования

|  | бюджетных    ассигнований    на    исполнение    обязательств,

|  | софинансируемых за счет субсидий на _____ л.

|--|

|  | Гарантийное письмо администрации муниципального образования об

|  | обязательстве    предусмотреть    в   бюджете   муниципального

|  | образования на  очередной   финансовый   год   соответствующих

|  | бюджетных ассигнований на _____ л.

|--|

|  | Копия выписки из  реестра  муниципальной  собственности   (при

|  | строительстве, реконструкции) на _____ л.

|--|

|  | Копия сводного сметного расчета стоимости строительно-монтажных

|  | работ (при строительстве, реконструкции) на ____ л.

|--|

|  | Расчет    стоимости    проектно-изыскательских    работ   (при

|  | проектировании) на _____ л.

|--|

|  | Задание на проектирование (при проектировании) на _____ л.

|--|

|  | Копия    технико-экономического    обоснования   необходимости

|  | строительства (реконструкции) объекта инвестиций, согласованного

|  | в установленном порядке на ____ л.

|--|

|  | Обоснование (расчет) влияния ввода в эксплуатацию  объекта  на

|  | индикаторы государственной программы на _____ л.

|--|

|  | Расчет  ежегодных  эксплуатационных  расходов  и  расходов  на

|  | материально-техническое обеспечение объекта инвестиций   после

|  | его ввода в эксплуатацию на ____ л.

|--|

|  | Карта-схема расположения объектов строительства (реконструкции)

|  | автомобильных дорог с географической привязкой  к  общественно

|  | значимым объектам сельских населенных пунктов и (или) объектам

|  | производства и переработки продукции на ____ л.

|--|

|  | Копия акта об утверждении проектной документации  с  указанием

|  | стоимости  и  основных  характеристик  объектов  строительства

|  | (реконструкции)   автомобильных  дорог  (при  строительстве  и

\--/ реконструкции) на _____ л.

Мощность объекта, км/п.м: _______

Численность   постоянно   проживающего   населения,  которое  будет

обеспечено связью по дорогам с твердым типом покрытия в  результате

выполнения работ, человек: _______

Наличие на территории муниципального  образования  реализуемого  за

счет средств областного (федерального) бюджета проекта комплексного

развития сельских территорий:

	Имеется	_______________________________________ (Наименование проекта)
	Отсутствует	-

Планируемые объемы финансирования работ по объекту:

Год	Стоимость работ по строительству, реконструкции (проектированию) объекта всего, тыс. руб.	в т.ч.		Предельный уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования Ленинградской области из бюджета Ленинградской области (в соответствии с распоряжением Правительства Ленинградской области от 2 декабря 2019 года N 802-р), %	Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования в соответствии с заявкой (графа 3/(графа 2*100), %
		За счет средств субсидии, тыс. руб.	За счет средств бюджета муниципального образования, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6
20__
20__
20__
Итого:

___________        ______________ __________________________

  (дата)     М.П.     (подпись)     (расшифровка подписи)

Контактная информация:

исполнитель (ФИО полностью):

телефон (с кодом):

e-mail: