Приложение 2. Заявление о выдаче ордера на проведение земляных работ при проведении аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей, на территории петропавловск-камчатского городского округа

Приложение 2
к Порядку выдачи ордера на проведение земляных
работ при проведении аварийных работ, связанных с
ремонтом подземных и наземных инженерных сетей,
на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

В Управление архитектуры,
градостроительства и земельных отношений
администрации Петропавловск-Камчатского
городского округа
______________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
заявителя полностью (для физического лица),
наименование
(для юридического лица)
_____________________________________
(место жительства заявителя
(для физического лица),
местонахождение,
______________________________________
______________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
(ОГРН, ИНН (для юридического лица)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты
для связи с заявителем,
контактный телефон)

Заявление
о выдаче ордера на проведение земляных работ при проведении аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей, на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Прошу выдать ордер на проведение земляных работ при проведении аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей,

______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(адрес места проведения аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей)

Обоснование необходимости проведения аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей,

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Вид работ _____________________________________________________________

Сроки проведения работ _________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м. или кв. м.)______________

____________________________________________________________________ __

проезжая часть ___________ тротуар ___________ зеленая зона ________________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

проезды ___________________ пешеходная дорожка _________________________

зеленая зона _____________________________________ .

Лицо, ответственное за проведение земляных работ при проведении аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), контактные телефоны)

С Правилами благоустройства территории Петропавловск-Камчатского городского округа и Порядком проведения земляных работ при проведении аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей, ознакомлен.

После окончания проведения аварийных работ, связанных с ремонтом подземных и наземных инженерных сетей,

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя) обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории.

Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4) ____________________________________________________________________;

5) ____________________________________________________________________;

6) ____________________________________________________________________;

7) ____________________________________________________________________;

8) ____________________________________________________________________;

9) ____________________________________________________________________;

"___"_____________ _______ г.

_______________________/___________________________________/

(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии)