Приложение N 1. Заявление о включении в общественный совет при государственной инспекции по охране объектов культурного наследия Новосибирской области

Приложение N 1
к положению об общественном совете
при государственной инспекции
по охране объектов культурного
наследия Новосибирской области

                                                  В  Общественную  палату   Новосибирской

                                                  области/

                                                  государственную  инспекцию  по   охране

                                                  объектов      культурного      наследия

                                                  Новосибирской области

                                                  от ____________________________________

                                                  _______________________________________

                                                     (Ф.И.О., последнее - при наличии)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

        о включении в общественный совет при государственной инспекции по охране

                   объектов культурного наследия Новосибирской области

Я, ______________________________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    прошу включить меня в состав общественного совета при государственной инспекции по

   охране объектов культурного наследия Новосибирской области.

     В  случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю  соответствие   требованиям,

предъявляемым к члену общественного  совета  при  исполнительном  органе  государственной

власти Новосибирской области, и  выражаю  свое  согласие  войти  в  состав  общественного

совета.

     К заявлению прилагаю (отметить знаком V в квадрате при наличии):

анкету кандидата в общественный совет;

согласие на обработку персональных данных;

решение о выдвижении кандидата в члены общественного совета/копию

письма, содержащего предложение о выдвижении кандидата в  члены общественного совета

     (при наличии), _____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________________,

                      (наименование должности руководителя организации)

Дата         _________________

Подпись                        Расшифровка

             _________________ подписи        ________________