Приложение N 2. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат по замене бытового газоиспользующего оборудования в местах общего пользования многоквартирных домов и жилых помещениях муниципального жилищного фонда, на 2020 год

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат замене бытового
газоиспользующего оборудования в жилых
помещениях общего пользования много-квартирных
домов и жилых помещениях муниципального
жилищного фонда, на 2020 год

Председателю департамента

жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Липецка

_____________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О. получателя субсидии)

паспорт _______________________________

выдан ________________________________

_____________________________________

дата выдачи ____________________________

зарегистрированного по адресу:_______

_____________________________________

фактически проживающего по адресу: ____

_____________________________________

_____________________________________

(контактный телефон)

Заявка
_____________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя; физического лица)

на предоставление субсидии на возмещение затрат по замене бытового газоиспользующего оборудования в местах общего пользования многоквартирных домов и жилых помещениях муниципального жилищного фонда, на 2020 год

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат по:

1. Замене газовой плиты _____ (количество, шт.) в сумме __________ руб.; (с НДС);

2. Замене автоматического газового проточного водонагревателя ____ (количество, шт.) в сумме ____ руб.; (с НДС);

3. Замене АОГВ _____ (количество, шт.) в сумме __________ руб.; (с НДС).

в занимаемом мною жилом помещении на основании ____________________ ___________________________________________________

(документ, подтверждающий право пользования муниципальным жилым помещением)

в размере __________________________________________ руб. _________ коп.

(указывается общая сумма по пунктам 1, 2, 3)

Я несу персональную ответственность за сохранность и использование по назначению _________________ (указывается вид бытового газоиспользующего оборудования) .

За предоставление недостоверных (ложных) сведений и документов я несу ответственность, установленную действующим законодательством.

Приложение:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя и регистрацию по месту жительства, на _____ л.

- копия договора социального найма жилого помещения (или ордера на вселение), на _____ л.

- в случае обращения представителя - копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя на ______ л.

- согласие на обработку персональных данных, на ______ л.

- копии актов оценки технического состояния бытового газоиспользующего оборудования, подлежащего замене, составленные организацией осуществляющей техническое обслуживание данного оборудования, в кот