Приложение 6. Акт передачи-приема животного при выбытии из приюта

Приложение 6
к Порядку организации деятельности
приютов для животных и норм содержания
животных в них на территории
Чукотского автономного округа

Акт
передачи-приема животного при выбытии из приюта

"____" ________ 20_____ г.

Животное:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(идентификационный номер, пол, порода, окрас, возраст)

Сведения о вакцинации, стерилизации _________________________________________

(наименование болезни, дата вакцинации, наименование вакцины, дата ревакцинации, дата стерилизации)

Срок первичной вакцинации, стерилизации _____________________________________

(указывается дата первичной вакцинации, дата стерилизации в случае передачи новому владельцу невакцинированного и (или) нестерилизованного животного по причине не достижения им к моменту передачи необходимого для вакцинации и (или) стерилизации возраста и (или) общей физической слабости животного для обеспечения индивидуального ухода)

выбыло из приюта ___________________________________________________________

(наименование организации)

по причине:

1. возврата животного его владельцу, или лицу, пожелавшему стать новым владельцем

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. полностью, адрес)

2. передачи для транспортировки и выпуска в прежнюю среду обитания ____________

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации, название (адрес) выпуска животного)

Передал: __________________________________________ (наименование организации по содержанию животного) Адрес:____________________________________ Тел. ______________________________________ Руководитель (ответственное лицо) ___________________/______________________ (подпись, расшифровка подписи)

Принял: __________________________________________ (наименование организации и (или) Ф.И.О. - полностью) Паспорт (для ф.л.) _________________________ Адрес: ___________________________________ Тел. ______________________________________ ___________________/______________________ (подпись, расшифровка подписи)