Приложение 1. Акт отлова животных без владельца и передачи в приют

Приложение 1
к Порядку организации деятельности
приютов для животных и норм содержания
животных в них на территории
Чукотского автономного округа

Акт
отлова животных без владельца и передачи в приют

"___" _____________ 20_____ года

______________________________ (место составления)

В соответствии с заявкой (заказом-нарядом N на проведение плановых мероприятий) на отлов животных без владельцев

______________________________________________________________

по муниципальному контракту ____________________________________

отлов произведен Исполнителем _________________________________

отловлено животных, в том числе,

N п/п	Реквизиты заявки на отлов, тел. заявителя	Время отлова (час. мин.)	Место отлова животного адрес по заявке/Плану	Описание животного (вид, порода, окрас)	Примечание (отметка о наличии ошейника, бирки, клейма на животном и др.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

ИТОГО отловлено в количестве _____________ ед. _________ согласно N п/п ______________

Погибло при отлове в количестве ___________ ед. ____________ согласно N п/п ____________

по причине ______________________________________________________________________

Передано на содержание количестве _________ ед. ____________

Название приюта ________________________________________________________________

Адрес ____________________________________ телефон ______________________________

Сдал Принял

ФИО ___________________________ ФИО ______________________

Должность ______________________ Должность _________________

Ответственный представитель Исполнителя _____________________ / ___________________

Подпись Ф.И.О.

Ответственный представитель уполномоченного органа ______________ / ________________

подпись Ф.И.О.