Приложение N 2. Образец заполнения запроса о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности без проведения торгов (аукциона)"для юридического лица и индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               Образец заполнения запроса (для

                               юридического лица и индивидуального

                               предпринимателя)

                               Управление муниципального имущества и

                               земельным отношениям администрации

                               муниципального образования

                               "Багратионовский городской округ"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности без проведения торгов (аукциона)"

_____ Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"____________

   (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (последнее - при

              наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН 1103920000000 ОГРНИП ______________________  ИНН 390600000000,_

    (указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным

                          предпринимателем)

место нахождения  организации (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя): _ г. Калининград, ул. Дзержинского, 10

в лице _____________ Иванова Ивана Ивановича ______________________,

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

контактный телефон _8-911-111-11-11______, действующий (ая) от имени

юридического лица

[ ] без доверенности (указывается лицом, имеющим право   действовать

от имени юридического лица без доверенности  в   силу   закона   или

учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)

[х] на основании доверенности __________________ б/н от 14.11.201__,

                                (указываются реквизиты доверенности)

прошу заключить договор аренды   на   нежилые   здания,    помещения

муниципальной     собственности     муниципального       образования

"Багратионовский городской округ" на   новый   срок,   расположенные

по адресу:_____________ Калининградская обл., Багратионовский район,

пос. Новоселово, ул. Спортивная, дом 11, 2 этаж ___________________,

                    (указать адрес, этаж)

сроком до __________ одного года _____________ для использования под

                   (указать период)

_______________________ магазин ____________________________________

               (указать наименование объекта)

Сведения,  необходимые   для   предоставления муниципальной услуги и

содержащиеся  в документах, находящихся в структурных подразделениях

администрации  муниципального образования "Багратионовский городской

округ" или подведомственных им муниципальных организациях:

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для   предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных     государственных     органов,   органов   местного

самоуправления, подведомственных им  организациях,   участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

1. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица 39

АА 111111 от 11.11.1111

____________________________________________________________________

1. Приложение     перечня     видов   деятельности,   осуществляемых

хозяйствующим субъектом в период с __________ по ___________ на 1 л.

в 1 экз. ___________________________________________________________

2. Приложение     наименования   видов   товара,   объема   товаров,

произведенных и (или) реализованных ООО "Ромашка" в период с _______

по _____________ года на 1 л. в 1 экз.

____________________________________________________________________

4. Приложение бухгалтерского баланса на 1 л. в 1 экз.

____________________________________________________________________

5. Задолженности по налогам и сборам,   установленным    действующим

законодательством Российской Федерации, за _______ по ______ года не

имею.

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в   запросе,   достоверны.   Документы    (копии

документов), приложенные к   запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным   законодательством   Российской  Федерации, на момент

предоставления запроса эти  документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"14" 02 2017 "10" ч "15" мин

Ответ прошу:

[ ] направить почтовым отправлением по адресу ______________________

                                                   (указать адрес)

[ ] выдать при личном обращении

Я,   получатель  муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий третьих лиц, в   том   числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,   содержащимся  в информации,

разглашения информации, а также  утраты   такой   информации   до ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования,   используемого   для  передачи электронных сообщений,

и/или каналов электронной передачи   данных,   не    зависящих    от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах действий программного обеспечения.   Соглашаюсь,   что   на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению   администрации   может

быть направлена дополнительная информация.

____________________   ________________________

 (подпись заявителя)      (фамилия, инициалы)

Вход. N 33-55-88, дата 14.02.2017