Приложение N 3. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности без проведения торгов (аукциона)" для физического лица

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               Управление муниципального имущества и

                               земельных отношений администрации

                               муниципального образования

                               "Багратионовский городской округ"

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Заключение договора аренды на нежилые здания, помещения муниципальной собственности без проведения торгов (аукциона)"

Я, ________________________________________________________________,

   (полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)

имеющий (ая) паспорт серии ____ N __________ код подразделения ____,

           (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "_____" _______________ _____________________________________,

          (когда выдан)                   (кем выдан)

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

                            (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

______________________, контактный телефон ________________________,

действующий (ая) по доверенности от "___" __________________ 20_____

____________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям ________________________________________________,

                          (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

            (полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

прошу заключить договор  аренды   на   нежилые   здания,   помещения

муниципальной     собственности     муниципального       образования

"Багратионовский   городской  округ" на новый срок, расположенные по

адресу:

____________________________________________________________________

                     (указать адрес, этаж)

сроком _______________________________________ для использования под

                    (указать период)

____________________________________________________________________

                 (указать наименование объекта)

Сведения, необходимые для   предоставления   муниципальной   услуги,

находящиеся в распоряжении органов, предоставляющих  государственные

услуги,   иных     государственных     органов,   органов   местного

самоуправления, подведомственных им  организациях,   участвующих   в

предоставлении государственных и муниципальных услуг:

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в   запросе,   достоверны.   Документы    (копии

документов), приложенные к   запросу,   соответствуют   требованиям,

установленным   законодательством   Российской  Федерации, на момент

предоставления запроса эти  документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"___" ________________ 20___   "___" ч "___" мин

Ответ прошу:

[ ] направить почтовым отправлением по адресу ______________________

                                                   (указать адрес)

[ ] выдать при личном обращении

Я,   получатель  муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий третьих лиц, в   том   числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям,   содержащимся  в информации,

разглашения информации, а также  утраты   такой   информации   до ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования,   используемого   для  передачи электронных сообщений,

и/или каналов электронной передачи   данных,   не    зависящих    от

администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и  даты

при предоставлении информации посредством электронной почты является

электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в

журналах действий программного обеспечения.   Соглашаюсь,   что   на

предоставленный администрации в рамках предоставления  муниципальной

услуги адрес электронной почты по усмотрению   администрации   может

быть направлена дополнительная информация.

____________________   ________________________

 (подпись заявителя)      (фамилия, инициалы)

Вход. N ______, дата __________