Приложение N 3

Приложение N 3
к решению Совета депутатов
городского округа Химки
Московской области
от 30.10.2019 N 29/8

Приложение N 4
к Положению о порядке установки
и эксплуатации рекламных конструкций
и средств размещения информации
на территории муниципального образования
городской округ Химки Московской области

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                  АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ХИМКИ

                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                             СОГЛАСОВАНИЕ

                УСТАНОВКИ СРЕДСТВ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ

       N _____ от "__" __________ 20__ г. на заявление N _____

       ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЪЕКТЕ (ЗДАНИИ, СТРОЕНИИ, СООРУЖЕНИИ,

          ТЕРРИТОРИИ), В ТОМ ЧИСЛЕ АДРЕС/КАДАСТРОВЫЙ НОМЕР

                        ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА:

             СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВЕ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ:

Тип средства размещения информации:
Внешние габариты:
Текст:
Технологическая характеристика:

                      ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Размещение на объекте культурного наследия
Иная информация
ПРОЕКТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ СРЕДСТВА РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ (ФОТОМАТЕРИАЛ, ЧЕРТЕЖ)
Адрес места установки

СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСОВАНИЯ: "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

________________________________ _________________ ______________________

(должность уполномоченного лица)      (подпись)      (расшифровка подписи)

                                                 М.П.