Приложение 11. Акт герметизации вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения

Приложение 11
к постановлению администрации
города Перми
от 13 апреля 2020 г. N 347

                             Акт

  герметизации вводов (выводов) инженерных коммуникаций

                  в подвальные помещения

"__" ___________________ 2020 г.

   (дата составления акта)

     В  соответствии  с  актом  осмотра  технического  состояния   вводов

(выводов)  инженерных  коммуникаций  в  подвальные  помещения     от "__"

__________ 2020 г. произведены работы по  герметизации  вводов  (выводов)

инженерных коммуникаций в подвальные помещения (цокольные этажи)  объекта

(здания), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

	Инженерные коммуникации	количество вводов (выводов) инженерных коммуникаций в стенах подвалов (цокольных этажей) или фундаментах зданий, по которым требуется проведение работ по герметизации, шт.	произведена герметизация и утепление вводов (выводов) инженерных коммуникаций в стенах подвалов (цокольных этажей) или фундаментах зданий, шт.	даты проведения работ по герметизации вводов (выводов)
1	2	3	4	5
1	теплоснабжение
2	водоснабжение
3	водоотведение
4	электроснабжение
5	прочие

Руководитель (уполномоченное лицо) организации, обслуживающей объект (здание)				Руководитель (уполномоченное лицо) организации, выполнившей работы
(полное наименование и ИНН организации)				(полное наименование и ИНН организации)
	/				/
(подпись/печать)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)