Приложение. Ходатайство об установлении публичного сервитута

Приложение
к Порядку
установления публичных сервитутов,
расположенных в границах городского
округа Шуя, устанавливаемых
в интересах городского округа Шуя,

населения городского округа Шуя

Форма

Ходатайство
об установлении публичного сервитута

1	________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
2	Сведения о юридическом лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута:
2.1	Полное наименование
2.2	Сокращенное наименование
2.3	Организационно-правовая форма
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
2.6	Адрес электронной почты
2.7	ОГРН
2.8	ИНН
3	Сведения о физическом лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
3.3	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
3.4	Адрес электронной почты
3.5	Телефон			|
3.6	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
3.7	ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)
4	Сведения о представителе заявителя:
4.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
4.2	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)			:
4.3	Адрес электронной почты
4.4	Телефон
4.5	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
5	Прошу установить публичный сервитут для обеспечения нужд г.о. Шуя, населения городского округа Шуя (нужное подчеркнуть) в отношении земель и (или) земельного(-ых) участка(-ов) в целях (указываются цели, предусмотренные подпунктами 1 - 7 пункта 4 статьи 23 Земельного кодекса Российской Федерации): ________________________________________________________________
6	Испрашиваемый срок публичного сервитута _______________________
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута __________________
8	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков
9	В случае установления публичного сервитута для обеспечения нужд г.о. Шуя, населения городского округа Шуя (нужное подчеркнуть) в целях, предусмотренных подпунктом 2 пункта 4 статьи 23 Земельного кодекса Российской Федерации, информация об объектах (межевые знаки, геодезические пункты государственных геодезических сетей, гравиметрические пункты, нивелирные пункты и подъезды к ним), для размещения которых подано ходатайство об установлении публичного сервитута, в том числе индивидуальные характеристики, позволяющие идентифицировать объект ______________________________________________________
10	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты		_____________________________ (да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления		_____________________________ (да/нет)
11	Документы, прилагаемые к ходатайству: _______________________________
12	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
13	Подпись:		Дата:

				"___" ______________ ___ г.
(подпись)		(инициалы, фамилия)