Приложение N 2. Акт о невозможности осмотра здания, сооружения

Приложение N 2
к Порядку
проведения осмотров зданий,
сооружений на территории
Камышловского городского округа

              АДМИНИСТРАЦИЯ КАМЫШЛОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                            АКТ N _________

               о невозможности осмотра здания, сооружения

г. Камышлов                                   "____"______________20___г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

Заместитель комиссии:

_________________________________________________________________________

Секретарь комиссии:

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Согласно заявления_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата и номер заявления (обращения) о проведении осмотра,

         Ф.И.О. лица, подавшего заявление о проведении осмотра)

На основании  статьи 8, части 11 статьи 55.24 Градостроительного  кодекса

Российской Федерации

Объект осмотра:__________________________________________________________

                (наименование здания, сооружения, его адрес, кадастровый

_________________________________________________________________________

   номер (при наличии), адрес земельного участка, в границах которого

_________________________________________________________________________

      расположено здание, сооружение (кадастровый номер земельного

_________________________________________________________________________

                         участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведение осмотра здания, сооружения невозможно по следующим причинам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии, проводивших осмотр:

Председатель комиссии:   _______________

                            (подпись)

Заместитель комиссии:    _______________

                            (подпись)

Секретарь комиссии:      _______________

                            (подпись)

Члены комиссии:

                         _______________

                            (подпись)

                         _______________

                            (подпись)

                         _______________

                            (подпись)

                         _______________

                            (подпись)

Подписи лиц, привлеченных к проведению осмотра и участвующих в осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________