Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения в целях оценки его технического состояния, надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями технических регламентов к конструктивным и другим характеристикам надежности и безопасности объектов, требованиями проектной документации указанных объектов

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотров зданий,
сооружений на территории
Камышловского городского округа

             АДМИНИСТРАЦИЯ КАМЫШЛОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                            АКТ N _________

  осмотра здания, сооружения в целях оценки его технического состояния,

   надлежащего технического обслуживания в соответствии с требованиями

    технических регламентов к конструктивным и другим характеристикам

 надежности и безопасности объектов, требованиями проектной документации

                           указанных объектов

г. Камышлов                                     "____"____________20___г.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

Заместитель комиссии:

_________________________________________________________________________

Секретарь комиссии:

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Представители:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Согласно заявления_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (дата и номер заявления (обращения) о проведении осмотра,

         Ф.И.О. лица, подавшего заявление о проведении осмотра)

На основании  статьи 8, части 11 статьи 55.24 Градостроительного  кодекса

Российской Федерации

Проведен осмотр:_________________________________________________________

                (наименование здания, сооружения, его адрес, кадастровый

_________________________________________________________________________

   номер (при наличии), адрес земельного участка, в границах которого

_________________________________________________________________________

      расположено здание, сооружение (кадастровый номер земельного

_________________________________________________________________________

                         участка (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объект осмотра имеет следующие характеристики (при наличии):

назначение:______________________________________________________________

общая площадь____________________________________________________________

этажность________________________________________________________________

год постройки____________________________________________________________

год выполненного последнего капитального ремонта или реконструкции:______

_________________________________________________________________________

При осмотре установлено:_________________________________________________

                           (описание данных, характеризующих состояние

_________________________________________________________________________

      объекта осмотра; в случае выявленных нарушений - указываются

_________________________________________________________________________

      нормативные документы, требования которых нарушены, нарушения

_________________________________________________________________________

       требования технических регламентов, проектной документации,

_________________________________________________________________________

                 вид нарушения, кем допущено нарушение,

_________________________________________________________________________

          ответственность, предусмотренная за данное нарушение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту:_______________________________________________________

                       ((фотоматериалы, иные материалы, оформленные

_________________________________________________________________________

                              в ходе осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:_________________

_________________________________________________________________________

                    (в случае выявленных нарушений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии, проводивших осмотр:

Председатель комиссии:   _______________

                            (подпись)

Заместитель комиссии:    _______________

                            (подпись)

Секретарь комиссии:      _______________

                            (подпись)

Члены комиссии:

                         _______________

                            (подпись)

                         _______________

                            (подпись)

                         _______________

                            (подпись)

                         _______________

                            (подпись)

Подписи лиц, привлеченных к проведению осмотра и участвующих в осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________