Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности городского округа - город
Волжский Волгоградской области,
и земельных участков,
государственная собственность на
которые не разграничена,
расположенных на территории городского
округа - город Волжский Волгоградской
области, юридическим лицам
в собственность бесплатно"

                                                         Юридическое лицо

                               __________________________________________

                                         (полное наименование)

                               __________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя или иного

                                          уполномоченного лица)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                               __________________________________________

                                    (вид документа, серия, номер)

                               __________________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                               __________________________________________

                                       (реквизиты доверенности)

                               __________________________________________

                                            (почтовый адрес)

                               __________________________________________

                                            (ОГРН, ОГРНИП)

                               __________________________________________

                                               (ИНН/КПП)

                               __________________________________________

                                               (телефон)

                               __________________________________________

                                          (электронная почта)

                                     (при предоставлении услуги

                                          в электронном виде)

                                Заявление

    Прошу предоставить муниципальную услугу "Предварительное согласование

предоставления  земельного  участка"   в   отношении  земельного  участка

площадью __________, расположенного по адресу: __________________________

________________________________________________________________________,

с кадастровым  номером  (в  случае  если  границы  подлежат  уточнению  в

соответствии    с    Федеральным  законом   от   13.07.2015   N 218-ФЗ "О

государственной регистрации недвижимости"): ____________________________,

основание предоставления земельного участка  без  проведения  торгов  (из

числа предусмотренных п.2 ст.39.3, ст.39.5, п.2 ст.39.6,    п.2  ст.39.10

Земельного кодекса Российской Федерации):

________________________________________________________________________,

вид права: _____________________________________________________________,

цель использования земельного участка: __________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты   решения  об  утверждении  проекта  межевания территории (если

образование земельного участка предусмотрено указанным проектом):

________________________________________________________________________,

кадастровый номер земельного  участка  или  кадастровые  номера земельных

участков,  из которых предусмотрено образование испрашиваемого земельного

участка   (если  сведения  о   таких   земельных   участках   внесены   в

государственный кадастр недвижимости):

________________________________________________________________________.

    На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных на

земельном участке, в отношении которого подано заявление о приобретении

прав, с указанием их кадастровых (условных) номеров и адресных ориентиров)

    Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

________________________________________________________________________.

     В  отношении   земельного  участка,  который  предстоит образовать в

соответствии со схемой расположения земельного участка, я даю согласие/не

даю согласие (нужное  подчеркнуть)  на  утверждение  иного варианта схемы

расположения земельного участка.

    Перечень документов, необходимых для получения услуги, прилагаю.

    Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку   персональных  данных  (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение   (обновление,      изменение),    использование,

распространение (в том   числе передачу),   обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных  данных,  а также иные действия, необходимые для

обработки персональных данных в   рамках   предоставления   муниципальной

услуги.

    Конечный   результат   предоставления   услуги  прошу: вручить лично,

направить по месту  фактического  проживания  (месту  нахождения) в форме

документа на бумажном  носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

    Решение об отказе  в  предоставлении  услуги  прошу:  вручить  лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

    Подпись

    _____________________    ____________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

    Дата _______________

    Заявление принято:

    Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления

_________________________________________________________________________

    Подпись

    _____________________    ____________________________________________

                                         (расшифровка подписи)

    Дата _______________