Приложение N 4. Заявление (несовершеннолетнего от 14 лет) о даче разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации города Ялта
Республики Крым по предоставлению
государственной услуги:
"Предоставление разрешения
на выдачу доверенности
от имени несовершеннолетних"

                               Главе администрации города Ялта

                               _________________________________

                               _________________________________

                               _________________________________

                                        (ФИО заявителя)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               _________________________________

                               _________________________________

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               _________________________________

                               _________________________________

                               телефон:_________________________

                          Заявление

    (несовершеннолетнего от 14 лет) о даче разрешения

    на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Прошу Вас разрешить мне с согласия моих (моего) родителя (ей),

законных (ого) представителей (ля)

________________________________________________________________

           (ФИО родителей, законного представителя)

выдать доверенность на имя

________________________________________________________________

    (указать ФИО, дата рождения, серия и номер паспорта лица,

           в отношении которого выдается доверенность)

для представления моих интересов при____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

     (указать обстоятельства, при которых должно происходить

                 представление интересов ребенка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___"________20____г.   ___________________(___________________)

Начальник управления по делам несовершеннолетних и защите их прав Администрации города Ялта

Н.В. Зиновьев