Приложение 2. Заявление о включении в реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

Приложение 2
к Положению о территориальном реестре
экспертов качества медицинской помощи
по Московской области

                              В Территориальный фонд обязательного

                              медицинского страхования Московской области

                              от _______________________________________,

                                       (ФИО, должность, организация)

                                Заявление

     Прошу  рассмотреть  мою кандидатуру для включения в реестр экспертов

качества медицинской помощи по Московской области по ____________________

            (специальность в соответствии с номенклатурой специальностей)

     Представляю краткие сведения о себе: ___________________, ____ г.р.,

                                            (ФИО полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации серия ______ номер ________ выдан

________________________________ ___________, код подразделения ________.

             (кем)                 (дата)

     Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________.

Фактический адрес проживания: __________________________________________.

СНИЛС __________________________________.

     Занимаю должность __________________________________________________

___________________(с указанием места работы по врачебной специальности).

     Диплом по специальности _______________________________ от __.__.__,

регистрационный N ______________.

     Смена фамилии __________________________________ (при смене фамилии)

     В _____ защитил(а) кандидатскую (докторскую) диссертацию ___________

(при наличии).

     Имею сертификат(ы) специалиста по специальности(ям): _______________

регистрационный N ___________ от _________ г.

     Врач высшей категории по специальности ____ от ____ г. (при наличии)

     Удостоверение  о  повышении  квалификации  по  программе "Экспертная

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" 1.

___________________________________

     1  Наименование программы повышения квалификации приводится согласно

документу

     Контактная информация +7__________, + ___________, адрес электронной

почты (при наличии).

     "___" _________________ 20__

     ____________________________ (расшифровка подписи)

     Приложения:

     1)    пакет(ы)  документов  в  соответствии  с  п. 2.5  Положения  о

территориальном    реестре   экспертов  качества  медицинской  помощи  по

Московской области;

     2)  письменное  согласие  на  обработку  моих  персональных данных в

соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" *.

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ,    удостоверяющий  личность:   паспорт  гражданина   Российской

Федерации, серия __________ номер ____________ выдан ____________________

__________________________ _____________ код подразделения _____________.

         (кем)                (дата)

     Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

в  соответствии  с  ч. 4   ст. 9  Федерального  закона    от   27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных