Приложение 2. Заявление о включении в реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

Приложение 2
к Положению о территориальном реестре
экспертов качества медицинской помощи
по Московской области

                              В Территориальный фонд обязательного

                              медицинского страхования Московской области

                              от _______________________________________,

                                       (ФИО, должность, организация)

                                Заявление

     Прошу  рассмотреть  мою кандидатуру для включения в реестр экспертов

качества медицинской помощи по Московской области по ____________________

            (специальность в соответствии с номенклатурой специальностей)

     Представляю краткие сведения о себе: ___________________, ____ г.р.,

                                            (ФИО полностью)

паспорт гражданина Российской Федерации серия ______ номер ________ выдан

________________________________ ___________, код подразделения ________.

             (кем)                 (дата)

     Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________.

Фактический адрес проживания: __________________________________________.

СНИЛС __________________________________.

     Занимаю должность __________________________________________________

___________________(с указанием места работы по врачебной специальности).

     Диплом по специальности _______________________________ от __.__.__,

регистрационный N ______________.

     Смена фамилии __________________________________ (при смене фамилии)

     В _____ защитил(а) кандидатскую (докторскую) диссертацию ___________

(при наличии).

     Имею сертификат(ы) специалиста по специальности(ям): _______________

регистрационный N ___________ от _________ г.

     Врач высшей категории по специальности ____ от ____ г. (при наличии)

     Удостоверение  о  повышении  квалификации  по  программе "Экспертная

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" 1.

___________________________________

     1  Наименование программы повышения квалификации приводится согласно

документу

     Контактная информация +7__________, + ___________, адрес электронной

почты (при наличии).

     "___" _________________ 20__

     ____________________________ (расшифровка подписи)

     Приложения:

     1)    пакет(ы)  документов  в  соответствии  с  п. 2.5  Положения  о

территориальном    реестре   экспертов  качества  медицинской  помощи  по

Московской области;

     2)  письменное  согласие  на  обработку  моих  персональных данных в

соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" *.

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ,    удостоверяющий  личность:   паспорт  гражданина   Российской

Федерации, серия __________ номер ____________ выдан ____________________

__________________________ _____________ код подразделения _____________.

         (кем)                (дата)

     Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________,

фактический адрес проживания: ___________________________________________

в  соответствии  с  ч. 4   ст. 9  Федерального  закона    от   27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",   даю  согласие  на  обработку

Территориальным  фондом обязательного медицинского страхования Московской

области  (далее - ТФОМС МО), расположенным по адресу: Московская область,

г. Балашиха,    ул. Орджоникидзе,    д. 4,    моих  персональных  данных,

представленных    в    соответствии    с    приказом  Федерального  фонда

обязательного    медицинского    страхования   от  13.12.2011  N 230  "Об

утверждении  порядка  ведения территориального реестра экспертов качества

медицинской  помощи  территориальным  фондом  обязательного  медицинского

страхования  и размещения его на официальном сайте территориального фонда

обязательного медицинского страхования в сети "Интернет".

     Предоставляю  ТФОМС  МО право осуществлять все действия (операции) с

моими   персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение.  ТФОМС  МО  вправе

обрабатывать  мои персональные данные посредством внесения их в реестры и

отчетные    формы,    предусмотренные    документами,   регламентирующими

предоставление отчетных данных (документов).

     Настоящее согласие дано мной и действует бессрочно.

     "___" ____________ 20__

     Подпись субъекта персональных данных

     ___________________________________ / (расшифровка подписи)