Приложение N 6. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 6

Типовая форма согласия
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,

________________________________________________________________

паспорт: серия _____________ номер _______________________________,

выдан __________________________________________________________

_______________________________________________________________,

даю согласие на обработку, в том числе автоматизированную, Комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав при местной администрации Майского муниципального района, расположенной по адресу: КБР, г. Майский, ул. Энгельса, 68, моих персональных данных, содержащихся в заявлении, а так же в документах и материалах, прилагаемых к нему, включающих:

фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, серию, номер, дату и место выдачи основного документа, удостоверяющего личность, должность, сведения о месте работы, контактный телефон, адрес электронной почты, гражданство, сведения о привлечении к уголовной ответственности в целях осуществления действий, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.08.2015 N 796.

Своим согласием предоставляю Комиссии право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, обработку, систематизацию, накопление, хранение, использование, уничтожение, передачу третьим лицам.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения аппаратом комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав законодательства Российской Федерации.

Комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав при местной администрации Майского муниципального района вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими его деятельность в рамках реализации полномочий по принятию решений о допуске или недопуске к педагогической деятельности, к предпринимательской деятельности и (или) трудовой деятельности в сфере образования, воспитания, развития несовершеннолетних, организации их отдыха и оздоровления, медицинского обеспечения, социальной защиты и социального обслуживания, в сфере детско-юношеского спорта, культуры и искусства с участием несовершеннолетних лиц, имевших судимость за совершение преступлений небольшой тяжести и преступлений средней тяжести.

Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав при Правительстве саратовской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручён лично и зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

______________________ (Дата)

_________________________ (Подпись)