Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе на право получения компенсации расходов на оплату обучения по программе послевузовского образования ординатуры

Приложение N 1
к положению о порядке проведения конкурса
на получение компенсации расходов на оплату
обучения по программе ординатуры

                           Председателю конкурсной комиссии Салахову Ф.Ш.

                           от ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                           Паспорт серия __________ N ___________________

                           ______________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

                           Адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           Номер контактного телефона: __________________

                           ______________________________________________

                           Адрес эл. почты ______________________________

                                Заявление

 об участии в конкурсе на право получения компенсации расходов на оплату

       обучения по программе послевузовского образования ординатуры

      В  соответствии  с  постановлением  Исполнительного     комитета от

 "___"___________ 20__ г. "Об утверждении положения о проведении конкурса

 на получение компенсации расходов на оплату  обучения"  прошу  допустить

 меня к участию в конкурсе на право  получения  компенсации   расходов на

 оплату обучения по программе послевузовского образования  ординатуры  по

 специальности __________________________________________________________

                              (указать специальность)

      Настоящим даю  Исполнительному  комитету  города  Набережные  Челны

 согласие на  обработку  моих  персональных  данных,  включая  выполнение

 действий  по  сбору,  записи,  систематизации,   накоплению,   хранению,

 уточнению   (обновлению,    изменению),    извлечению,    обезличиванию,

 блокированию,  удалению,   использованию   моих   персональных   данных,

 необходимых  для  внесения  в  информационные  системы   Исполнительного

 комитета города Набережные Челны, передачи другим органам и организациям

 в  целях  осуществления  контроля  за  прохождением  мною    обучения по

 программе  ординатуры  и  выполнения  трудовых  функций  в   медицинской

 организации, подведомственной  министерству  здравоохранения  Республики

 Татарстан.

      Перечень персональных данных,  на  обработку  которых  мною  дается

 согласие: фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  пол,  гражданство,

 сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес

 места жительства (пребывания), номер телефона, адрес электронной  почты,

 сведения  об  образовании,  о  дополнительной  подготовке,     об итогах

 промежуточной аттестации.

      Настоящее согласие вступает в  силу  с  момента  его   подписания и

 действует  до  полного  исполнения  мною  обязательств,  предусмотренных

 договором  о  компенсации  расходов  на  оплату  обучения  по  программе

 ординатуры.

      Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании  моего

 письменного заявления.

      Приложение:

 1. ____________________________________________________________________.

 2. ____________________________________________________________________.

 3. ____________________________________________________________________.

 "___"___________ 20__ года                  ____________________________

                                             подпись, расшифровка подписи