Приложение N 2. Заявление о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе послевузовского образования ординатуры

Приложение N 2
к положению о порядке проведения конкурса
на получение компенсации расходов на оплату
обучения по программе ординатуры

                           Председателю конкурсной комиссии Салахову Ф.Ш.

                           от ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

                           Паспорт серия __________ N ___________________

                           ______________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

                           Адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           Номер контактного телефона: __________________

                           ______________________________________________

                           Адрес эл. почты ______________________________

                                Заявление

    о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по

             программе послевузовского образования ординатуры

      В  соответствии  с  постановлением  Исполнительного     комитета от

 "___"____________ 20__  г.  "Об  утверждении  положения   о   проведении

 конкурса на получение компенсации расходов  на  оплату  обучения"  прошу

 заключить со мной договор о компенсации расходов на оплату  обучения  по

 программе послевузовского образования ординатуры по специальности

 _______________________________________________________________________.

                         (указать специальность)

      Договор об оказании платных образовательных услуг заключен с

 ________________________________________________________________________

            (указать наименование образовательной организации)

 от ___________________________________ N _______________________________

      (указать номер и дату заключения договора об оказании платных

                          образовательных услуг)

      Стоимость  обучения  в  ординатуре  в  соответствии   с   договором

 составляет  ____________________________ рублей в год.

      Выплату прошу производить через российскую кредитную организацию на

 счет N ________________________________________________________________,

 открытый в ____________________________________________________________.

              (указать наименование и реквизиты кредитной организации)

      Настоящим даю  Исполнительному  комитету  города  Набережные  Челны

 согласие на  обработку  моих  персональных  данных,  включая  выполнение

 действий  по  сбору,  записи,  систематизации,   накоплению,   хранению,

 уточнению   (обновлению,    изменению),    извлечению,    обезличиванию,

 блокированию,  удалению,   использованию   моих   персональных   данных,

 необходимых  для  внесения  в  информационные  системы   Исполнительного

 комитета города Набережные Челны, передачи другим органам и организациям

 в  целях  осуществления  контроля  за  прохождением  мною    обучения по

 программе  ординатуры  и  выполнения  трудовых  функций  в   медицинской

 организации, подведомственной  министерству  здравоохранения  Республики

 Татарстан.

      Перечень персональных данных,  на  обработку  которых  мною  дается

 согласие: фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  пол,  гражданство,

 сведения о документе, удостоверяющем личность,  адрес  места  жительства

 (пребывания), номер  телефона,  адрес  электронной  почты,   сведения об

 образовании,  о  дополнительной  подготовке,  об  итогах   промежуточной

 аттестации, о договоре о предоставлении компенсации расходов  на  оплату

 обучения  в  ординатуре,  о  расчетном  счете,  открытом  в   российской

 кредитной   организации,   необходимые   для       осуществления выплаты

 компенсации.

 Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и  действует

 до полного исполнения мною  обязательств,  предусмотренных   договором о

 компенсации расходов на оплату обучения по программе ординатуры.

      Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании  моего

 письменного заявления.

      Приложение:

      1. _______________________________________________________________.

      2. _______________________________________________________________.

      3. _______________________________________________________________.

 "___"______________ 20__ года               ____________________________

                                             подпись, расшифровка подписи