Приложение N 1. Заявление о назначении денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты
многодетным семьям,
неполным семьям, семьям,
воспитывающим детей-инвалидов,
проживающим на территории
города Нижний Тагил,
на подключение жилых помещений
к газовым сетям

                                                               Форма

                           Начальнику управления социальных программ

                           и семейной политики Администрации города

                           _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                           от_______________________________________

                           _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           зарегистрированной (ого) по адресу:

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           телефон__________________________________

                               Заявление

     Прошу назначить мне единовременную денежную  выплату  на подключение

жилого помещения к газовым сетям как ____________________________________

                                          (указывается статус семьи)

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование кредитной организации и номер лицевого счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа	Отметка о наличии
1
2
3
4
5
6

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я,_________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

     в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

     "___"_________20__ года ___________________ ________________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Заявление о назначении Выплаты

     с прилагаемыми документами принял:

     "__"________20__года _______________________________________________

                           (должность, фамилия, имя, отчество и подпись

                                   лица, принявшего заявление)