Приложение 1. Форма заявления о выплате денежных средств опекуну (попечителю), приемному родителю на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 1
к приказу
"21" апреля 2020 г. N 180-осн

Форма заявления
о выплате денежных средств опекуну (попечителю), приемному родителю
на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Начальнику территориального отдела по министерства

труда и социальной защиты Тульской области

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________

Номер контактного телефона:

Паспорт:

________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________

________________________________________

Заявление

Как опекуну (попечителю, приемному родителю) несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

________________________________________

года рождения,

____________________________________________________________________ ____________

( число, месяц, год рождения несовершеннолетнего)

состоящего на регистрационном учете по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

(место регистрации несовершеннолетнего: почтовый адрес, город, улица, дом, корпус, квартира) ;

оставшегося без попечения родителей

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указать причины, по которым ребенок остался без попечения родителей)

с которым проживаю (буду проживать) по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

прошу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(адрес регистрации: почтовый адрес, город, улица, дом, корпус, квартира)

1) назначить выплату денежных средств на его содержание;

2) указанную выплату денежных средств осуществлять на имя

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Ознакомлен(а) с законодательством Российской Федерации по вопросу исполнения обязанностей опекуна (попечителя, приемного родителя).

Обязуюсь защищать личные и имущественные права опекаемого (подопечного, приемного) ребенка, контролировать сохранность его имущества.

Предупрежден, что не имею права распоряжаться имуществом опекаемого (подопечного, приемного) ребенка без согласия органа опеки и попечительства.

Обязуюсь в

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование территориального отдела министерства труда и социальной защиты Тульской области)

1) сообщать о перемене места жительства опекаемого (подопечного, приемного) ребенка не позднее дня, следующего за днем его выбытия с прежнего места жительства;

2) один раз в год не позднее 1 февраля текущего года представлять отчет в письменной форме за предыдущий год о хранении, об использовании имущества несовершеннолетнего подопечного и об управлении таким имуществом с приложением документов (копий товарных чеков, квитанций об уплате налогов, страховых сумм и других платежных документов).

Дата подачи заявления _____________ Подпись заявителя ________________

Заявление N ________________ и документы гр. ________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил

________________

(дата, подпись специалиста)