Методические рекомендации "Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой многопрофильной больницы" (утв. Министерством здравоохранения СССР 1 декабря 1989 г. N 10-М/160)

Методические рекомендации "Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой многопрофильной больницы"
(утв. Министерством здравоохранения СССР 1 декабря 1989 г. N 10-М/160)

Введение

В 1966-69 гг. в нашей стране было положено начало анестезиолого-реанимационной службы (АРС) в структуре крупных многопрофильных больниц. За прошедшие годы служба обрела клиническую самостоятельность, стала непременным и важным условием современного уровня медицинской помощи в стационарах. В работах ведущих специалистов и организаторов АРС детально разработаны и достаточно полно освещены основные вопросы ее организации на стратегическом уровне: структура, штаты, оснащение, функциональные обязанности, задачи и т.п. Они нашли отражение в известных приказах МЗ СССР N 841, 501, 1188 и других нормативных актах.

Вместе с тем обращает на себя внимание неудовлетворительное состояние оперативного управления АРС. В действующем реестре типовых учетных и отчетных форм медицинской документации по данной службе практически нет. В связи с этим повсеместно эмпирически появляются и произвольно применяются различные формы первичной медицинской документации, а обработка статистической информации не имеет единой базы целей и научно обоснованных критериев.

При этом годовые отчеты ОАРИТ носят повествовательный характер, а количественные показатели не содержат оперативного значения. В этой связи система здравоохранения не располагает данными о состоянии АРС, которые могли бы выявить ее недостатки и определить перспективы ее развития. Вместе с тем, анестезиолого-реанимационная служба относится к разряду самых дорогих в структуре многопрофильной больницы. Например, по данным 1986 г. в больнице СМП г. Архангельска начальная стоимость оборудования АРС составила 25% от общей стоимости оборудования больницы, а фонд заработной платы сотрудников ОАРИТ и расходы на медикаменты составили 15,6 и 15,7%, т.е. почти шестую часть расходов по стационару.

Оперативное управление АРС в многопрофильной больнице является по существу начальным уровнем в иерархии управления и осуществляется зав. отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), который должен объективно оценить состояние материальной базы, уровень профессиональной подготовки кадров, эффективность анестезиолого-реанимационной деятельности с уровнем современных требований. Вместе с тем он должен осуществлять обратную связь с другими вышестоящими уровнями оперативного управления (администрация больницы, территориальное медицинское объединение, горздрав, облздрав, край-здравотделы, республиканские и союзные уровни). Для развития принципов оперативного управления необходим системный подход к анализу деятельности ОАРИТ на основе компьютеризации.

Вместе с тем, на уровне многих многопрофильных больниц функционируют ЭВМ различного класса, разрабатываются основы АСУ в системе здравоохранения, но из-за отсутствия научно обоснованного системного подхода к разработке и сбору информации, имеющиеся ЭВМ для целей анестезиолого-реанимационной службы, к сожалению, используются явно недостаточно. Однако, отсутствие ЭВМ в больницах не является основанием для отказа от внедрения принципов системного подхода к оценке деятельности ОАРИТ. В настоящее время можно использовать временно безмашинный метод обработки медицинской информации, как один из этапов перехода на компьютерную технику. Крайняя необходимость в этом возникает в связи с переходом многих ЛПУ на принципы хозрасчета или другие методы хозяйствования. Разработка научно обоснованных критериев оценки анестезиологической и реанимационной деятельности ОАРИТ в целом и каждого члена коллектива в отдельности позволяет объективно подойти к справедливому распределению финансовых средств в соответствии с количеством и качеством затраченного труда. В этом отношении предлагаемые методические рекомендации, несомненно, окажут большую практическую помощь заведующему ОАРИТ и администрации ЛПУ, как наиболее заинтересованным лицам во внедрении АСУ в своем учреждении. Проведение научно обоснованного анализа деятельности ОАРИТ в каждой многопрофильной больнице нашей страны по предлагаемой системе позволит осуществить статистический анализ состояния АРС в целом, что позволит выйти на глубокие обобщения и соответствующие решения со стороны МЗ СССР.

1. Системный подход к управлению анестезиолого-реанимационной службой в многопрофильной больнице

Возникшее отставание теории и практики управления анестезиолого-реанимационной службы (АРС) в лечебно-профилактических учреждениях. (ЛПУ) в значительной мере обусловлено своеобразием ее структуры и функции.

В отличие от традиционных служб, анестезиолого-реанимационной свойственны: высокая концентрация штатов, сложного и дорогостоящего оборудования, выборочная госпитализация больных по функциональному, а не по нозологическому принципу, некоторые различия в единстве целей лечебного процесса и т.д. Эти и другие особенности требуют разработки специальных принципов и глубокого анализа ее как системы.

Системный подход, по определению П.И. Калью (1975), представляет собой процесс исследования функционирующей системы с целью изучения ее структуры, организации, ресурсов, различных аспектов деятельности, внутренних и внешних связей. Основными элементами модели функционирующей системы является "ввод в систему": набор действий, операций, нормативов, процессов и "выход из системы", как результат действия.

Если попытаться провести интерпретацию применительно к АРС, то к категории "ввода" можно отнести такие составляющие ее компоненты как:

- материальная база ОАРИТ (оснащение специальными помещениями, оборудованием, медикаментами).

- штаты (обеспеченность врачами, медсестрами, лаборантами и др. персоналом)

- больные: по анестезиологии - требующие защиты функции организма в связи с оперативным вмешательством по реаниматологии - с острыми нарушениями жизненно важных функций в послеоперационном или постагрессивном периодах, а также вследствие заболеваний.

Набор действий в АРС, как системе, можно определить как анестезиологическое и реанимационное пособие, что вмещает в себя весь арсенал методов анестезии, реанимации и интенсивной терапии. "Выход" из системы будет выражаться в специфических показателях эффективности работы ОАРИТ. Таким образом, смысл системного подхода заключается в определении оптимума необходимой информации и создания системы ее сбора и математической обработки.

В крупных многопрофильных больницах АРС становится все более сложной для управления системой. В настоящее время в таких больницах производится более 6000 анестезий, пролечивается более 2000 больных, в лечебной деятельности занято свыше 70-80 человек. Чтобы осуществить оперативный контроль общих и персональных показателей работы в реальном масштабе времени, необходимо разработать метод управления на основе компьютеризации.

Следовательно, для обеспечения информационно-математической модели АРС необходимы:

- формализованные данные протокола анестезиологической и реанимационной карты, которые должны быть унифицированы;

- критерии и нормативы для обеспечения единой основы сопоставления;

- математико-статистические показатели состояния материальной базы, штатов, объема и эффективности анестезиолого-реанимационной деятельности;

- макеты таблиц выходной статистической информации ОАРИТ, адаптированных к требованиям АСУ.

Ввод и обработка формализованных данных текущей информации АРС может осуществляться на различных типах ЭВМ, в том числе на персональных компьютерах по программе "Материальная база", "Штаты", "Анестезиология", "Интенсивная терапия и реанимация".

При отсутствии возможности обработки полученных данных на ЭВМ зав. отделением может обрабатывать статистические показатели с помощью калькуляторов и подготавливать себя и коллектив ОАРИТ к постепенному переходу на компьютерную технику. Ряд ЛПУ имеют различные типы ЭВМ, позволяющие оптимизировать количественные показатели работы ОАРИТ, однако отсутствие научно обоснованных критериев оценки этой работы сдерживает процесс перехода на автоматическую систему сбора и обработки информации.

2. Материальная база ОАРИТ

О состоянии материальной базы ОАРИТ можно судить при анализе следующих основных показателей:

1. Расчетная площадь ОАРИТ в койку, общая и полезная;

2. Оснащенность оборудованием (в % к нормативу), общая и по каждому профилю;

3. Остаточная амортизация оборудования (в % к исходному), общая и по профилю;

4. Показатель обновления оборудования (в %) общий и по каждому профилю;

5. Показатель технического состояния оборудования: показатель нерабочего времени (общий и по каждому профилю).

Какие же формы текущего учета и "нормативы" необходимы для того, чтобы функционировали указанные показатели?

1. Расчетная площадь ОАРИТ должна устанавливаться при первоначальном размещении всех функциональных подразделений и не должна быть ниже 12 на больного полезной площади ниже 30 - общей площади. Оптимальным размером площади является 20 и 40 соответственно, т.е. с соотношением 1:2. Зав. отделением целесообразно иметь карту-схему производственной площади ОАРИТ, что значительно облегчает общее знакомство с отделением при посещении его различного рода комиссиями. Малые размеры полезной площади свидетельствует о нарушении приказа МЗ СССР N 841 при открытии ОАРИТ. Таким образом, показатель расчетной площади ОАРИТ является емким показателем материальной базы, а карта-схема производственных площадей - наглядным пособием ("нормативам") размещения функциональных подразделений.

2. Показатель оснащенности по отношению к "нормативу", естественно, может работать только тогда, когда такой норматив "типового" оснащения создан. Однако, его, как официального норматива, не существует, хотя он крайне необходим не только для ЛПУ (новостройкам), но и всем учреждениям медицинской промышленности, выполняющим заказы МЗ СССР и осуществляющим перспективное планирование оборудования медицинского назначения.

В данных методических рекомендациях предложен вариант оптимального оснащения ОАРИТ крупной многопрофильной больницы (Приложение N 1). Его можно использовать при анализе степени оснащенности, как эталон сравнения. Оснащенность ОАРИТ в 70-75% к данному нормативу считается удовлетворительной. Причем этот показатель может быть отнесен как к общему перечню, так и к конкретному профилю.

Нормативный список оснащения, несмотря на его условность, может оказать, по нашему мнению, большую помощь зав. отделению и главному врачу ЛПУ при вводе в эксплуатацию новых объектов или при дооснащении старых объектов здравоохранения, где имеются ОАР или ОАРИТ.

Алгоритм расчета остальных показателей не представляет больших трудностей, если помнить, что изделия отечественной медицинской техники рассчитаны в основном на 10-летний период эксплуатации.

3. Удобной формой учета оборудования в ОАРИТ является карта статистического учета, содержащая следующие признаки:

Карта статистического учета оборудования N ___________

Название прибора ______________________

Заводской номер _______________________

Инвентарный номер _____________________

(________) код по "нормативному" списку (см. приложение N 1)

(________) стоимость прибора в руб.

(________) год выпуска

(________) год ввода в эксплуатацию

(________) срок полной амортизации (лет)

(________) год списания прибора

Правила хранения, оформления и использования карт статистического учета оборудования:

1. Карта оформляется после получения прибора и ввода его в эксплуатацию. Правильность оформления заверяется подписями представителя бухгалтерии больницы и зав. отделением.

2. В отличие от инвентарных карт общебольничного учета карта статистического учета должна находиться в распоряжении зав. отделением в картотеке, которая делится по профилям и типам оборудования в соответствии с нормативным списком (см. Приложение N 1).

3. Ввод данных в ЭВМ для расчета показателей дефицита, уровня амортизации и обновления оборудования производится по завершении года.

4. После списания прибора карта хранится в архиве картотеки в течение 5 лет.

5. По некоторым типам оборудования специальным решением Управления "Медтехника" амортизационный срок может быть изменен от первоначального.

Вместе с картой статистического учета в каждом ОАРИТ ведется журнал учета технического состояния, данные которого легко можно адаптировать к ЭВМ-анализу. Приводим схему несколько измененных в нем рубрик и правила его заполнения. Журнал ведется зав. ОАРИТ.

Журнал учета текущего технического состояния оборудования ОАРИТ (адаптированный для ЭВМ-анализа

Номер стат. карты	Название прибора	Код по нормативу	Дата вывода из работы 00.00	Дата ввода в работу 00.00	Причины неработы	Подпись

Правила ведения журнала:

1. Ведение журнала подчиняется требованиям годового цикла. Ввод данных в ЭВМ производится по завершении года для расчета показателей технического состояния оборудования, причин неработы и др.

2. Регистрация длительного выхода из работы, переходящего на следующий год, для учета в каждом годовом цикле завершается последним днем уходящего года и возобновляется с первым днем нового года.

3. По завершении года ввод данных в ЭВМ подтверждается печатью ВЦ и подписью оператора. В случае необходимости вносятся замечания по ведению журнала.

4. Регистрация каждого случая выхода оборудования из работы заверяется после ввода в работу, подписью зав. отделением, или ответственного лица:

врач экспресс-лаборатории

врач спец. блоков ОАРИТ

врач-анестезиолог и т.д.

5. Ведение журнала контролируется со стороны службы "Медтехника" и по требованию предоставляется для ознакомления с правильностью регистрации.

6. Кодирование причин выхода оборудования из работы:

0 - профилактическое обслуживание

1 - износ подвижных узлов и деталей

2 - износ неподвижных узлов и деталей

3 - дефекты конструкции

4 - нарушения правил эксплуатации.

Таким образом, характеристика материальной базы ОАРИТ в структуре Годового Отчета может быть представлена в виде одной и достаточно информативной таблицы (Таблица N 1). В качестве иллюстрации приводится годовой отчет ОАРИТ БСМП г. Архангельска.

Как видно из отчета, оснащенность ОАРИТ остается ниже допустимых цифр нормативов (за исключением оборудования лабораторного профиля). Аппаратура имеет значительную остаточную амортизацию и характеризуется низким показателем обновлений. Анализ состояния оснащенности в масштабах всей страны позволит внести реальные предложения в МЗ СССР (в Правительство) по необходимости выполнения конкретного заказа от народного здравоохранения с учетом истинной потребности в данном оборудовании.

Таблица 1

Материальная база ОАРИТ

Профиль оборудования Показатели	Анестезиологический				Реанимационный						Лабораторный
	Контр.-диагн.	Нарк.-дых.	Всп.	Общ.	Контр.-диагн.	лечебный			Всп.	Общ.	Клин.	Биохим.	Функц.	Общ.
						Дых.	Кров.	Проч.
Оснащенность (к нормативу)	50	67	50	59	60	64	53	-	100	62	78	77	89	81
Остаточная амортизация	74	42	50	57	71	75	82	-	78	77	28	32	62	42
Показатель обновления	17	5	0	8.5	0	23	18	-	25	15	12.5	15	11	13
Показатель нерабоч. времени	0	16.2	0	8.4	0	6.3	1.8	-	12.8	4.5	0	2.8	1.2	0.8

3. Штаты

Действующие в настоящее время штатные нормативы ОАРИТ рекомендованы приказами МЗ СССР N 841 и 1188, а права и обязанности их сотрудников приказом - 501 от 27.07.1970 г. Основными статистическими показателями, характеризующими кадровый состав ОАРИТ, являются:

1. Дефицит кадров: общий, по каждой категории работающего, % совместительства.

2. Текучесть кадров: общая, по каждой категории.

3. Показатель квалификации кадров:

- средний стаж работы по специальности по каждой категории,

- средний показатель аттестации врачей, медсестер, лаборантов,

- показатель повышения квалификации врачей, медсестер, лаборантов.

4. Показатель нерабочего времени (количества дней на 1 человека в год): общий, по каждой категории работающего. Какие же формы текущего учета и нормативы следует ввести в ОАРИТ, чтобы получить вышеперечисленные показатели. Они должны быть следующими:

1. Штатное расписание ОАРИТ (официальная справка).

2. Карта статистического учета кадров.

3. Журнал учета нерабочего времени сотрудников ОАРИТ.

4. Перечень личных кодов врачей, медсестер и лаборанток для введения в ЭВМ.

Одной из важных форм текущего учета является карта статистического учета кадров. При наличии ЭВМ-учета необходимы личные коды сотрудника отделения и кодировка данных самой карты. В общем виде она может быть представлена следующим образом:

Карта статистического учета кадров ОАРИТ

Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество ________________

________________________ год рождения.

________________________ должность

________________________ состоит в штате, совместитель

________________________ личный код (по ОАРИТ)

________________________ год начала работы по специальности

________________________ год начала работы в ОАРИТ

________________________ год временной неработы

________________________ квалификационная категория (указать цифрой)

________________________ повышение квалификации

________________________ год увольнения из ОАРИТ

________________________ код причины увольнения.

Нет необходимости говорить о значении введения в карту таких важных показателей, как возраст, квалификационную категорию, стаж по специальности, периодичность прохождения курсов повышения квалификации. Анализ этих данных в масштабе города, области, республики, страны позволяет выяснить истинную потребность в аттестации или в усовершенствовании кадров и положить эти данные в основу планирования.

Для выявления показатели нерабочего времени сотрудника отделения целесообразно со всей тщательностью вести журнал учета нерабочего времени. Он ведется старшей сестрой ОАРИТ и представляется в следующем виде:

ЖУРНАЛ УЧЕТА
текущего нерабочего времени сотрудников ОАРИТ (адаптированный для ЭВМ-анализа)

ФИО	Личный код	Дата невыхода на работу 00.00	Дата выхода на работу 00.00	Причины неработы (код)

Правила ведения журнала следующие:

1. Учет нерабочего времени ведется только по штатным сотрудникам отделения.

2. Ведение журнала подчиняется требованиям ежемесячного анализа. Ввод данных в ЭВМ производится по завершении месяца для расчета фактической занятости сотрудников в этот месяц.

3. Регистрация случаев неработы, переходивших через границы месяцев, для учета в каждом месячном цикле завершается последним днем прошедшего месяца и возобновляется с первого дня нового месяца.

4. Случаи длительной, свыше 3 мес. в году неработы, связанной с отпуском по рождению ребенка или заболеванием, не относится к текущим и в журнале не регистрируется. Отметка начинается с месяца выхода сотрудника на работу.

5. Месячный цикл журнала завершается подписью зав. отделением, печатью ВЦ и подписью оператора. В случае необходимости вносятся обоюдные замечания по ведению журнала.

6. Ведение журнала должно быть гласным, он представляется для ознакомления с правильностью регистрации по требованию любого сотрудника отделения.

7. Исправления допускаются только с ремаркой "исправленному верить" и подписью зав. отделением.

8. Кодирование причин текущей неработы:

1 - отпуск

2 - служебная командировка

3 - учеба с отрывом от производства

4 - по производственной необходимости с разрешения администрации

5 - временная нетрудоспособность

6 - по уходу за больным ребенком

7 - прочие причины

Целесообразность учета нерабочего времени сотрудников ОАРИТ не вызывает сомнений. При традиционных формах оплаты труда этот показатель остается высоким. При переходе на новые, более прогрессивные формы оплаты труда и новые методы хозяйствования этот показатель будет резко снижаться, а дисциплина труда возрастать.

Важным показателем, отражающим вопрос о кадрах, является показатель дефицита - общий, по каждой категории и коэффициент совместительства.

Дефицит кадров, превышающий 30% при традиционных формах оплаты труда, самым серьезнейшим образом отражается на качестве медицинской помощи в ОАРИТ. В тех отделениях, где перешли на бригадную форму обслуживания, качество медицинской помощи не должно снижаться и это условие обычно оговаривается в договоре. В этом случае качество медицинской помощи достигался за счет интенсификации и лучшей организации труда.

Показатель дефицита кадров при условии обычной оплаты труда коррелирует с показателем высокой текучести кадров. Практика показывает, что в отделении реанимации за 5 лет происходит смена медсестер на 50% и более. Это является отражением социальной несправедливости, когда при возросшей интенсивности труда не метаются формы оплаты труда. Более стабилен состав медсестер-анестезистов, имеющих надбавку за вредные условия труда.

Показатели квалификации кадров (аттестация и повышение квалификации на курсах усовершенствования) позволяют судить о профессиональном уровне кадрового состава и соблюдения известного положения, существующего в нашей стране об обязательном усовершенствовании советского врача не реже 1 раза в 5 лет.

Таким образом, все перечисленные выше показателия, характеризующие состояние кадров и проведение кадровой политики, можно представить в структуре годового отчета ОАРИТ в виде одной и достаточно информативной таблицы (Табл. N 2).

4. Анестезиологическая деятельность

В основу анализа анестезиологической деятельности ОАРИТ необходимо внести следующие формы медицинского учета и нормативы:

1. Протокол анестезии (А) - для длительных и сложных анестезий и протокол анестезии (Б) - для коротких и несложных оперативных вмешательств и манипуляций, снабженных формализованными данными (для ввода в ЭВМ или для безмашинного учета) (Приложение N 2 и 3).

2. Положение о протоколе анестезии и порядке регистрации анестезиологической деятельности (Приложение N 4).

3. Классификация операционно-анестезиологического риска - единая и унифицированная по всей стране (Приложение N 5, 6).

4. Перечень осложнений общей и проводниковой анестезии (Приложение N 7, 8).

5. Журнал учета анестезиологической асептики.

Образцы протокола анестезии обоих видов и положение о протоколе анестезии, приведены в приложении N 2, 3, 4. После проведенной экспертной оценки у 14 крупных анестезиологов нашей страны в 1987 г. они были одобрены Проблемной Комиссией МЗ СССР (Председатель - проф. А.А. Бунятян) и рекомендованы для практического применения, как важные формы медицинского учета, содержащие наиболее полную и наглядную информацию о проведении анестезии.

Универсальными формализованными данными протокола обезболивания являются следующие:

Вид анестезии (метод): эндотрахеальный (ЭТН), в/венный (в/в), масочный (М), проводниковая (П), сочетанная м/а.

Код врача анестезиолога-реаниматолога, код медсестры-анестезиста.

Операционно-анестезиологический риск в баллах.

Анестезия: срочная, плановая

Кол-во предоперационных осмотров

Длительность операции в мин.

Время пребывания больного в операционной в мин.

Осложнения анестезии (код).

Если в ОАРИТ существует другая форма протокола анестезии и к ней "привыкли" сотрудники отделения, то нетрудно в виде отдельного листка с формализованными данными приклеить к каждому протоколу анестезии, поскольку все наркозные карты по существу несут одинаковую информацию.

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация приводится в соответствии с источником

2. В целях унификации принята единая классификация операционно-анестезиологического риска, разработанная инициативной группой Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР) в 1988 году и рекомендованная для практического здравоохранения (Приложение N 5 и 6). Классификация для взрослых принципиально отличается от других предложенных для этой цели различных классификаций тем, что в ней представлен фактор анестезии с ее сложностью и степенью защиты. Анестезиолого-операционный риск должен учитываться в баллах для ЭВМ учета, а не в степенях.

3. Представленный в приложении N 7 и 8 перечень и кодировщик осложнений общей и проводниковой анестезии включает в себя наиболее типичные осложнения, которые встречаются в практической работе. До настоящего времени такого перечня не было. В большинстве отделений анестезиологии ЛПУ нашей страны производится учет лишь тех осложнений, которые служили причиной смерти больного. В экспертной оценке осложнений анестезии возникает необходимость делить их на 2 группы: А - осложнения анестезии, не представляющие непосредственной угрозы для жизни больного. В основном это легкие формы осложнений, своевременно выявленные и устраненные. Частота осложнений в группе А вычисляется в % к общему числу анестезий или к числу анестезий данного вида или метода. В группу Б включены осложнения, представляющие реальную угрозу для жизни больного или послужившие причиной его смерти. В этой группе осложнения рассчитываются по числу случаев смерти на 1000 анестезий (показатель летальности).

Важной формой текущего учета является журнал анестезиологической асептики. Ведение его поручается старшей сестре ОАРИТ и в соответствии с Приказом МЗ СССР N 720, в отделении должен проводиться систематический контроль за состоянием воздуха, оборудования, инструментария и рук персонала. Результаты бактериологического контроля должны незамедлительно доводиться до сведения сотрудников и приниматься соответствующие меры по профилактике госпитальной инфекции. Данные по анестезиологической асептике должны входить в структуру Годового Отчёта ОАРИТ.

Основные статистические показатели анестезиологической деятельности

Введение в анестезиологическую практику вышеприведенных форм и нормативов позволяет выделить 6 основных статистических показателей:

1. Анестезиологическая занятость: плановая и срочная; общая и персональная (врача и медсестры-анестезиста).

2. Количество плановых и срочных анестезий по видам анестезий (абс. и в %), общее количество и персонально у каждого врача и анестезиста.

3. Анестезиологическая оперативность (общая и персональная) и по каждому виду анестезии.

4. Анестезиологическая активность (общая и по каждому профилю).

5. Состояние анестезиологической асептики.

6. Количество осложнений анестезии по группе А и Б (общее и по видам и методам анестезии).

Важным количественным показателем анестезиологической деятельности является показатель занятости, который в новых условиях хозяйственного механизма может приобретать большое значение. Он представляет собой отношение времени, занятого врачом или анестезистом непосредственно с больным до, во время и после анестезии ко всему рабочему времени.

Показатель занятости анестезиолога-реаниматолога является важным объективным показателем деятельности врача, который может выдвигаться в качестве доказательства в спорных случаях перед зав. ОАРИТ или перед администрацией ЛПУ. Этот показатель можно определить раздельно для плановой и экстренной работы, как в среднем для всего отделения - общий, так и персонально у каждого врача и анестезиста.

В отличие от расчетной фактическая занятость врача определяется с учетом регламентированного расходования части рабочего времени врача или анестезиста для участия в работе, не связанной с анестезией (участие в утр. конференциях, обходах, клинических конференциях по разбору больных, санации наркозно-дыхательной аппаратуры в санитарный день и т.д.).

Важным количественным показателем анестезиологической деятельности является количество плановых и срочных анестезий: общее, по видам анестезий и персональное у каждого врача и анестезиста. Эти данные получают автоматически после компьютерной обработки заложенных формализованных данных протокола А или Б с различной периодичностью (1 раз в мес. или в квартал, через 6 мес. или через год).

Более подробные разработки и сведения зав. отделением может провести по собственной инициативе. Подобные исследования могут быть предприняты для подсчета истинного расхода медикаментозных средств, мышечных релаксантов за год для составления например обоснованной заявки на медикаменты или для расчета экономических затрат на 1 анестезию в зависимости от метода наркоза. В целом по#

Показатели анестезиологической асептики

Табл. N 5

Показатели анестезиолог. асептики	Посевы
	Апп.	Инстр.	Персонал
Кол-во посевов	183	124	62
Из них положительных, %	5	4	12
Из них патогенная флора	0	0	4

Как видно из таблиц, они дают полное представление о количестве проведенных анестезий, удельном весе каждого из них в плановой и экстренной хирургии, среднем балле операционно-анестезиологического риска и осложнениях анестезии группы А и Б.

В отчете приведены примеры интенсивности анестезиологической работы с показателями занятости врача, оперативности и активности, а также приведены данные состояния анестезиологической асептики.

Получение данных отчета в масштабах страны могут дать общее представление о состоянии плановой и экстренной анестезиологической помощи, удельном весе различных методов анестезии и их осложнений. Общий анализ этих показателей несомненно был бы увязан с организационными выводами и важными решениями со стороны МЗ СССР.

Для условий ОАРИТ могут представлять интерес различные другие аспекты годового отчета, направленные на оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой, получение данных личного вклада каждого сотрудника в общее дело и оплаты труда соответственно объему и качеству труда. В этой связи для зав. отделением могут быть полезны иллюстрация дополнительных форм отчетности для "внутреннего" применения в ОАРИТ.

Общие показатели работы врачей

Отчетный период	В основн. раб. время				По дежурству
	Этн	Ввм	Пра	Всего	Этн	Ввм	Пра	Всего
Кол-во анестезий на одного врача	17,5	19,2	6,5	43,2	13,8	16,2	0,2	30,2
Анестезиол. оперативность (в %)	51,1	59,0	55,4	53,5	57,5	64,3	25,0	59,0
Время работы, связ. с анестез., на одного врача (в %)	56,1	18,7	20,2	95,0	9,9	5,2	0,1	15,2
Расчетная занятость врача (в %)	39,2	13,1	14,1	66,4	6,9	3,6	0,1	10,6
Фактическая занятость врача, (в %)	82,5				10,6

Следующая таблица демонстрирует персональные показатели работы врача в основное время в течение месяца.

Персональные показатели работы врачей в основное время

ФИО врача	Кол-во анестезий				Опер. анест. риск в баллах	Кол-во допер. осмотров	Оперативн. в %	Расч. занятость в %	Осложн. гр. А, гр. Б в %
	Этн	Ввм	Пра	Всего
1. Б.	8	1	18	27	2,9	92,6	58,0	89,0	7,4; 0,0
2. В.	2	0	0	2	3,5	100,0	48,0	19,9	0,0; 0,0
3. Г.	2	24	3	29	2,4	44,8	58,6	49,0	0,0; 0,0
4. Н.	13	7	5	25	2,8	80,0	54,7	67,5	4,0; 0,0
5. К.	10	39	0	49	2,4	30,6	54,3	57,0	6,1; 0,0

Следующая таблица содержит общие показатели работы врачей по дежурству:

Кол-во врачей-дежурантов	Кол-во анестезий				Опер. риск	Показатели анестезиологической деятельности
	Этн	Ввм	Пра	Всего		Кол-во п/о осмотров	Оперативность в %	Расч. занят. в %	Осложнения
									Гр. А	Гр. Б
4,75	14,5	17,1	0,2	31,8	2,4	3,0	59,0	10,6	1,0	0,0

Следующая таблица демонстрирует варианты эндотрахеальной анестезии

Вариант эндотрахеальной анестезии	Плановые	Срочные	Итого
ЭТН фторотаном	0	0	0
ЭТН эфиром	0	0	0
нейролептаналгезия	0	0	0
Сбалансированная барбитуратами	1	6	7
Сбалансированная сомбревином	62	48	110
Сбалансированная кетамином	12	58	70

В следующей таблице представлены осложнения общей анестезии с использованием стандартного перечня осложнений (приложение N 7)

Код осложнения	Характеристика осложнения	Плановые		Срочные		Итого
		Гр. А	Гр. Б	Гр. А	Гр. Б	Гр. А	Гр. Б
111	Многократная интубация	3	-	0	-	3	-
115	ларингоспазм	1	-	0	-	1	-
113	Крапивница	2	-	1	-	3	-
133	Бронхоспазм и т.д.	0	-	1	-	1	-

Аналогичная таблица может быть представлена и по осложнениям эпидуральной анестезии.

Таким образом, системный подход к анализу анестезиологической деятельности с использованием компьютерной техники позволяет в реальном масштабе времени гибко управлять работой коллектива, выйти на качественно новый и научно обоснованный уровень оперативного управления анестезиолого-реанимационной службой, создать надежный ориентир для самоуправления и улучшить морально-психологический климат в ОАРИТ.

5. Реанимационная деятельность

Для анализа реанимационной деятельности ОАРИТ необходимы следующие формы текущего учета и нормативы:

1. Реанимационная карта с листком назначений и формализованными данными (для учета признаков на ЭВМ). (Приложение N 9).

2. Положение о реанимационной карте и порядке регистрации деятельности реаниматолога. (Приложение N 10).

3. Стандартную шкалу оценки тяжести состояния реанимационных больных. (Приложение N 11).

4. Стандартный перечень специальных методов интенсивной терапии и реанимации, подлежащий регистрации. (Приложение N 12).

5. Журнал учета результатов бактериологического контроля (воздуха, инструментария, оборудования и персонала). (В настоящее время ведется во всех отделениях).

Ниже приводится образец реанимационной карты, который, как и образец протокола обезболивания, прошли экспертную оценку и рекомендованы для практического здравоохранения. Врач-реаниматолог заполняет следующие формализованные данные:

- поступил больной первично, повторно

- откуда поступил больной (код)

- профиль основного заболевания (код)

- Показание к госпитализации в ОАРИТ (код)

- проведено в ОАРИТ койко-дней

- Исход лечения: переведен, умер

- применение специальных методов ИТР (код)

- код врача

- код медсестры

На основании ретроспективной оценки заведующий отделением заполняет еще 3 формализованных признака: - критерий тяжести состояния больного в баллах - исход лечения в больнице: выписан, умер - усложнения методов ИТР (код).

Оценка тяжести состояния реанимационных больных производится по 3-балльной шкале, которую в упрощенном виде можно представить так:

1 балл. Больные, требующие интенсивного наблюдения, ухода и терапии, направленной на профилактику острых нарушений жизненно важных функций,

2 балла. Больные, требующие интенсивной терапии остронарушенных жизненно важных функций.

3 балла. Больные, требующие временного замещения остронарушенных или выключенных жизненно важных функций.

Накопление банка формализованных Данных и их обработка с помощью ЭВМ позволяет оценивать следующие показатели реанимационной деятельности:

1. Характеристика реанимационных больных.

2. Общие показатели деятельности ОРИТ.

3. Применение методов интенсивной терапии и реанимации.

4. Персональные показатели работы врачей.

5. Персональные показатели деятельности медсестёр.

6. Состояние реанимационной асептики.

Основные показатели структуры реанимационных больных и общие показатели деятельности ОРИТ можно представить в одной и достаточно информативной таблице (см. табл. N 6). Критерий тяжести профильных больных или общий показатель тяжести получается как производное от деления суммы баллов, которыми определена тяжесть состояния каждого больного, на количество больных. Приведенные данные в табл. N 6 отражают реанимационную деятельность ОРИТ БСМП г. Архангельска и могут служить своеобразным эталоном сравнения деятельности ОРИТ.

Показатели применения методов интенсивной терапии и реанимации за год можно представить в виде таблицы N 7. Методы ИТР представлены в данной таблице в том числовом порядке, в котором они имеются в перечне (см. Приложение N 12). Показатель внедрения представляет собой отношение освоенных и используемых методов ИТР (в данном ОРИТ) к их общему количеству, приведенных в Перечне (в %). Изучение этого показателя в динамике может служить ориентиром развития деятельности ОРИТ. Частота применения ИТР рассчитывается по каждой группе методов и в целом на 100 больных. Таким образом, итоговая таблица по данному показателю может быть представлена следующим образом:

Показатели	Код методов ИТР								Всего
	1	2	3	4	5	6	7	8
Внедрение в %	100	86	80	80	83	25	80	0	74
Количество на 100 больных	84	18	12	11	12	18	25	0	180
Осложнения гр. А в %	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Осложнения гр. Б в %	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Регистрация осложнений ИТР приводится в соответствии с перечнем осложнений (см. приложение N 13) принцип подразделения их на группы А и Б приведён там же.

Важным показателем реанимационной деятельности является показатель занятости врача или медсестры. Средняя занятость врачей-реаниматологов может вычисляться по следующему алгоритму:

Средн. занятость врача		Кол-во выполн. койко-дней			Кол-во календ. дней		Кол-во круглосут. постов			Коэффициент занятости врача
	=		:	(		Х		)	Х

Коэффициент занятости врача-реаниматолога предлагается рассчитывать по величине среднего критерия тяжести состояния пролеченных больных. Так 1 ст. = 6,25%, 2 ст. - 12,5%, 3 ст. = 25%. Приведем пример расчета средней занятости врачей ОРИТ за апрель (30 календарных дней) при выполнении 450 койко-дней у больных со средним критерием тяжести состояния в 2 балла. В отделении развернуто 24 койки, что соответствует потребности в 4 круглосуточных врачебных постах, тогда:

Средн. занятость врача = 450 / (30 x 4) х 12,5 = 46,8%

Однако в отделении в силу дефицита кадров, волевым решением администрации или в "интересах" бригадного подряда фактически развернуто 2 врачебных поста, тогда:

Фактич. занятость врача = 450 / (30 x 2) х 12,5 = 93,75%

По аналогии, рассчитывается и общая занятость медсестер ОРИТ:

Средн. занятость м/с		Кол-во выполн. койко-дней			Кол-во календ. дней		Кол-во круглосут. м/с постов			Коэффициент занятости м/с
	=		:	(		Х		)	Х

Коэффициент занятости медсестер рассчитывается по величине среднего критерия тяжести пролеченных больных в следующем соотношении: 1 ст. = 12,5%, 2 ст. = 25%, 3 ст. = 50%. Если рассчитать на основании вышеприведенных показателей работы ОРИТ за апрель общую занятость медсестер (на 24 койки полагается 8 круглосуточных постов), то:

Ср. занятость м/с = 450 / (30 x 8) х 25 = 46,9%

Однако при фактически 6 развернутых медсестринских постов при тяжести состояния больных в 2 балла:

Фактич. занятость м/с = 450 / (30 x 6) х 25 = 62,5%

Таким образом, персональные показатели деятельности врачей ОРИТ могут быть представлены в следующей таблице:

Табл. 8

Персональные показатели работы врачей-реаниматологов

Список Врачей ОРИТ	Кол-во раб.дней	Кол-во пролеч. б-ных	Крит. Тяжести пролеч. б-ных	Занятость врача на работе	Кол-во дополн. методов ИТР	Сумма баллов сложн.	Кол-во осложн. м. ИТР
							Гр. А в %	Гр. Б в %
Код врача

Получение этих показателей требует введения специальных форм первичной медицинской документации (единого образца реанимационной карты с формализованными данными), рассчитанной на обработку многочисленных признаков с помощью ЭВМ. При этом следует принимать во внимание, что количество пролеченных больных врачом учитывается не абсолютно, а относительно - количество больных, пролеченных в течение каждого рабочего дня или дежурства данным врачом на данном врачебном посту. Следовательно, длительно находящиеся в ОРИТ больные могут быть засчитаны за каждый рабочий день лечащему врачу или дежуранту, если этот больной находился на его врачебном посту. Принципы расчета критерия тяжести состояния пролеченных больных, занятости врача на работе:

Занятость врача на работе = количеству пролеченных врачом больных : на количество рабочих дней (или количество дежурств или количество рабочих дней + количество дежурств) X на коэффициент занятости врача в %, где коэффициент расчета занятости врача по среднему критерию тяжести состояния пролеченных им больных приведен выше. Сумма баллов сложности выполненных врачом методов ИТР - тоже известны.

Табл. 9

Персональные показатели работы медсестер ОРИТ

Список м/с ОРИТ	Кол-во раб. дней или дежурств	Кол-во пролеч. б-ных	Критерий тяжести пролеч. б-ных	Занятость м/с на работе
Код м/с	-	-	-	-

Пример расчета занятости медсестры за месяц: она имела 10 дежурств, на которых участвовала в лечении 26 больных со средней степенью тяжести их состояния - 2 балла. Выше приводится критерий расчета занятости медсестер в зависимости от среднего критерия тяжести состояния пролеченных ими больных.

Следовательно:

Занятость м/сестры = 26 : 10 х 25% = 65%.

Показатель состояния реанимационной асептики может быть представлен, так же как и анестезиологической асептики:

Табл. 10

Состояние реанимационной асептики

Зона	Объем воздуха			Посевы
обследования	Кол.		Материал исследов.	Кол-во б+%	пб %
Реаним. зал	Оборудов.
Манипул.	Инструм.
Палаты	Персонал

В оценке реанимационной деятельности различных ОАРИТ необходимо учитывать их значительную вариабельность в зависимости от мощности больниц и клиник, контингента больных, оснащенности, условий размещения, обеспечения квалифицированными кадрами и т.д. В этой связи заслуживает интереса предложения многих практических врачей о необходимости введения аттестационной категории для различных ОАРИТ. В основу такой дифференциации предлагается взять мощность и коечный фонд больниц, количество хирургических операций, критерий тяжести реанимационных больных.

В качестве одного из вариантов разделения ОАРИТ на категории предложено в данном методическом пособии (Приложение N 14). Нет необходимости комментировать предложенный вариант. Если ввести денежные надбавки в оплату труда в зависимости от категории ОРИТ, то многие вопросы, связанные с высокой текучестью кадров, высокой интенсивностью труда с уравнительными принципами его оплаты и снижением качества лечебной помощи, могли бы найти более конструктивное решение.

Заключение

Внедрение в практику здравоохранения принципов системного подхода к сбору и обработке статистической информации, касающейся анестезиолого-реанимационной службы в многопрофильной больнице с помощью современной вычислительной техники помогает конкретизировать объем и качество работы как всего коллектива ОАРИТ, так и каждого сотрудника в отдельности.

Такой подход закладывает объективную основу управления АРС не только на уровне многопрофильной больницы, но и всей страны в рамках программы АСУ советского здравоохранения. Такой подход к оперативному управлению крайне необходим сегодня в связи с переходом многих ЛПУ на хозрасчет и новые формы хозяйственного механизма, где особенно необходима дифференциация Б# оплате труда в соответствии с его объемом и качеством.

На основе системного подхода к оперативному управлению АРС создаются надежные ориентиры для самоуправления, поднимается авторитет руководителя, активизируется роль каждого члена коллектива и улучшается нравственно-психологический климат в отделении. Это подтверждается практикой тех ОАРИТ, которые уже перешли на принципы системного подхода к оперативному управлению АРС на основе компьютеризации.

Начальник Управления специализированной медицинской помощи МЗ СССР

А.Н. Деменков