Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение 1 изменено с 30 января 2022 г. - Приказ Минздрава России от 2 декабря 2021 г. N 1117Н

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 марта 2020 г. N 211н
(с изменениями 2 декабря 2021 г.)

Форма

                                              Заявка

             на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского

           применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом

           иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и

            С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

                                       препаратов

На период с______________ по ____________20___ года

                (месяц)         (месяц)

____________________________________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья,

      Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная служба исполнения наказаний)

____________________________________________________________________________________________________

     (наименование получателя антивирусных лекарственных препаратов, адрес места поставки)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "___"_______ 20__ г.	Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год	Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года	Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года	Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)
1	2	3	4	5	6	7	8

Исполнитель  _______________________  _______________   ___________________________________

                      (ФИО)             (должность)         (адрес электронной почты,

                                                            контактный номер телефона)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере охраны здоровья,

Федерального медико-биологического агентства,

Федеральной службы исполнения наказаний            _________________________________________________

                                                                 (электронная подпись)

Дата составления заявки: "__"______________ 20___ г.

<< Назад		Приложение >> N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 марта 2020 г. N 211н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных...