Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 марта 2020 г. N 211н

Форма

                                              Заявка

                 на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных

           препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения

           лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

            возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших

                                 лекарственных препаратов

На период с____________ по______________ 20____ года

             (месяц)         (месяц)

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья,

представившего заявку:______________________________________________________________________________

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "____"_____ 20__ г.	Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год	Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года	Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года	Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья_______________   _____________________________

                                                        (подпись)          (расшифровка подписи)

                                                    МП

Исполнитель_________________   _________________   __________________________

              (должность)            (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "___"________________ 20____ г.

<< Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 марта 2020 г. N 211н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных...