Приложение N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение 2 изменено с 30 января 2022 г. - Приказ Минздрава России от 2 декабря 2021 г. N 1117Н

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 марта 2020 г. N 211н
(с изменениями 2 декабря 2021 г.)

Форма

                                              Заявка

                 на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных

           препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения

           лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

            возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших

                                 лекарственных препаратов

На период с____________ по______________ 20____ года

             (месяц)         (месяц)

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья,

представившего заявку:______________________________________________________________________________

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "____"_____ 20__ г.	Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год	Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года	Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года	Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)
1	2	3	4	5	6	7	8

Исполнитель   _______________________     _______________      ___________________________________

                       (ФИО)                (должность)            (адрес электронной почты,

                                                                  контактный номер телефона)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере охраны здоровья       _______________________________________________

                                                                 (электронная подпись)

Дата составления заявки: "___"________________ 20____ г.

<< Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 марта 2020 г. N 211н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных...