Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Уведомление о прекращении у гражданина Российской Федерации гражданства иностранного государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 31.12.2019 N 994

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

ФОРМА 1

 

Лицевая сторона

 

                                                                           |
                             В____________________________________________ | Отрывная часть уведомления о прекращении у
                                  (наименование территориального органа    |гражданина Российской Федерации гражданства
                             _____________________________________________ |   иностранного государства или права на
                            МВД России на региональном или районном уровне)|    постоянное проживание в иностранном
                                                                           |                государстве
                                УВЕДОМЛЕНИЕ                                |
  о прекращении у гражданина Российской Федерации гражданства иностранного |___________________________________________,
  государства или права на постоянное проживание в иностранном государстве |   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                                                           |имеющий (ая) паспорт  гражданина  Российской
 Я, ______________________________________________________________________ |Федерации или иной документ,  удостоверяющий
               (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и               |личность гражданина Российской Федерации  на
 ________________________________________________________________________, |территории Российской Федерации,
                              место рождения)                              |____________________________________________
 сообщаю о себе следующие сведения:                                        |              (вид документа,
 1) адрес места жительства________________________________________________ |___________________________________________,
                               (почтовый индекс, адрес места жительства,   |   серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
 ________________________________________________________________________; |подал (а) в_________________________________
  при отсутствии - адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации |            (наименование территориального
  по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения в |____________________________________________
                           Российской Федерации)                           |   органа МВД России на региональном или
 2)  паспорт   гражданина   Российской   Федерации   или     иной документ,|              районном уровне)
 удостоверяющий личность  гражданина  Российской  Федерации  на  территории|уведомление   о   прекращении    гражданства
 Российской Федерации,___________________________________________________; |иностранного  государства   или     права на
                                  (вид документа, серия, номер,            |постоянное    проживание    в    иностранном
 _________________________________________________________________________ |государстве (нужное подчеркнуть).
                          дата выдачи и кем выдан)                         |
 3) наименование имевшегося иного гражданства, серия, номер и  дата  выдачи|Уведомление принял__________________________
 паспорта иностранного государства либо  иного  документа,  подтверждавшего|                     (должность, фамилия,
 наличие иного гражданства, и  (или)  наименование,  серия,  номер   и дата|
 выдачи  документа,  подтверждавшего  право  на  постоянное    проживание в|
 иностранном государстве*(2),_____________________________________________ |
 ________________________________________________________________________; |
 4)  номер  и  дата  документа  о  прекращении   гражданства   иностранного|
 государства   или   права   на   постоянное   проживание     в иностранном|
 государстве_____________________________________________________________. |

 

------------------------------

1 Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.

2 В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.

------------------------------

 

                                                                          |
                                                                          |_____________________________________________
                                                                          |          инициалы уполномоченного
                                                                          |_____________________________________________
                                                                          |     должностного лица территориального
                                                                          |____________________________________________.
                                                                          |    органа МВД России на региональном или
                                                                          |  районном уровне или работника организации
                                                                          |         федеральной почтовой связи)
                                                                          |
                                                                          |"___"__________ 20___ г. ____________________
                                                                          |    (отметка органа,            (подпись
                                                                          |     организации,         должностного лица,
                                                                          |    принявшего(ей)             работника,
                                                                          |      уведомление)             принявшего
                                                                          |                              уведомление)
                                                                          |

Оборотная сторона

 

                                  |
                                  |К уведомлению прилагаю копии  документов,  указанных  в  пунктах  2  -  4  настоящего
                                  |уведомления,  доверенности  подтверждающей   право   уполномоченного   представителя,
                                  |удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации  о  нотариате,
                                  |на____л.
                                  |
                                  |Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
                                  |_________________________ ___________________________________________________________
                                  |  (подпись гражданина                       (фамилия, инициалы,)
                                  |  Российской Федерации)              гражданина Российской Федерации)
                                  |Уведомление принял___________________________________________________________________
                                  |                   (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица
                                  |____________________________________________________________________________________.
                                  |территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или работника
                                  |                       организации федеральной почтовой связи)
                                  |
                                  |"____"_________________ 20___ г.    _________________________________________________
                                  |(отметка органа, организации,          (подпись должностного лица, работника,
                                  | принявшего(ей) уведомление)                    принявшего уведомление)
                                  |
                                  |Отрывную часть уведомления о прекращении  гражданства  иностранного  государства  или
                                  |права на постоянное проживание в иностранном государстве получил______________
                                  |                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                  |____________________________________________________________________________________.
                                  |                          гражданина Российской Федерации)
                                  |"____"________________ 20__ г.     __________________________________________________
                                  |                                       (подпись гражданина Российской Федерации)
                                  |