Приложение N 3
к приказу МВД России
от 31.12.2019 N 994
См. данную форму в редакторе MS-Word
ФОРМА 1
Лицевая сторона
|
В_____________________________________________ | Отрывная часть уведомления о наличии у
(наименование территориального органа | гражданина Российской Федерации, не
______________________________________________ | достигшего возраста восемнадцати лет либо
МВД России на региональном или районном уровне)| ограниченного в дееспособности, иного
| гражданства либо вида на жительство или
УВЕДОМЛЕНИЕ | иного действительного документа,
о наличии у гражданина Российской Федерации, не достигшего возраста | подтверждающего право на его постоянное
восемнадцати лет либо ограниченного в дееспособности, иного гражданства | проживание в иностранном государстве
либо вида на жительство или иного действительного документа, |
подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном |___________________________________________
государстве | (фамилия, имя, отчество (при наличии),
|___________________________________________
Я, ______________________________________________________________________ | (серия, номер, дата выдачи
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место |___________________________________________
_________________________________________________________________________ | паспорта гражданина
рождения, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт |__________________________________________,
_________________________________________________________________________ | Российской Федерации или иного документа,
гражданина Российской Федерации или иной документ, | удостоверяющего личность, кем выдан)
_________________________________________________________________________ |будучи законным представителем_____________
удостоверяющий личность, адрес места жительства, при отсутствии | (фамилия,
- адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту |__________________________________________,
жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения | имя, отчество (при наличии) ребенка либо
в Российской Федерации) | лица, ограниченного в дееспособности)
будучи законным представителем___________________________________________ |подал (а) в
(фамилия, имя, отчество (при наличии),|___________________________________________
________________________________________________________________________, | (наименование территориального
дата и место рождения ребенка либо лица, ограниченного в дееспособности) |___________________________________________
сообщаю о нем следующие сведения: | органа МВД России на региональном или
1) адрес места жительства________________________________________________ | районном уровне)
(почтовый индекс, адрес места жительства, |уведомление о наличии у него иного
________________________________________________________________________; |гражданства либо вида на жительство или
при отсутствии - адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации |иного действительного документа,
по месту жительства и месту пребывания - адрес фактического нахождения в |подтверждающего право на его постоянное
Российской Федерации) |проживание в иностранном государстве
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,|(нужное подчеркнуть).
удостоверяющий наличие гражданства Российской Федерации гражданина|
Российской Федерации, не достигшего возраста четырнадцати лет,|
предусмотренный Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля|
2011 г. N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты|
интересов несовершеннолетних граждан Российской |
Федерации"_______________________________________________________________ |
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан) |
------------------------------
1 Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы - альбомная.
------------------------------
|
_________________________________________________________________________;|Уведомление принял________________________
3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи| (должность, фамилия,
паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего|__________________________________________
наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата| инициалы уполномоченного
выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном|__________________________________________
государстве*(1)__________________________________________________________ | должностного лица
_________________________________________________________________________;|_________________________________________.
4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа| территориального органа МВД России
на право постоянного проживания в иностранном|на региональном или районном уровне или
государстве_____________________________________________________________; |работника организации федеральной почтовой
5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного| связи)
проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего|
документа_______________________________________________________________. |"___"__________ 20 г. _____________________
| (отметка органа, (подпись
| организации, должностного лица,
| принявшего(ей) работника,
| уведомление) принявшего
| уведомление)
------------------------------
1 В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.
------------------------------
Оборотная сторона
|
|К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, документа,
|подтверждающего права законного представителя, доверенности подтверждающей право
|уполномоченного представителя, удостоверенной в соответствии с законодательством
|Российской Федерации о нотариате, а также документов, указанных в пунктах 2 и 3
|настоящего уведомления, на____ л.
|
|Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
|
|__________________________________ _______________________________________________
| (подпись законного представителя) (фамилия инициалы,)
| законного представителя)
|Уведомление принял______________________________________________________________________
| (должность, фамилия, инициалы уполномоченного
|_______________________________________________________________________________________.
|должностного лица территориального органа МВД России на региональном или районном уровне
| или работника организации федеральной почтовой связи)
|
|"____"________________ 20__ г. __________________________________________________
|(отметка органа, организации, (подпись должностного лица, работника,
| принявшего(ей) уведомление) принявшего уведомление)
|
|Отрывную часть уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства
|либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на
|постоянное проживание в иностранном государстве, получил
|________________________________________________________________________________________
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)
|_______________________________________________________________________________________.
| законного представителя)
|
|"____"___________ 20__ г. ___________________________________________________
| (подпись законного представителя)
|