Приложение N 4. Отчет о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении)

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Свердловской области

oт 22.04.2020 N 670-п

     Форма

                                 Отчет

          о случаях дефектов оказания медицинской помощи,

              врачебных ошибок при профилактических,

            диагностических или лечебных мероприятиях,

             в том числе оперативных вмешательствах,

             приведших к летальному исходу, развитию

                  нового заболевания (ятрогении)

Наименование медицинской организации города Екатеринбурга (отделение)
Ф.И.О. пациента
Пол
дата рождения
Диагноз до возникновения ятрогении	основное заболевание: осложнения: сопутствующие заболевания:
Ятрогения по виду медицинского вмешательства связана с: (нужное подчеркнуть)	- медикаментозной терапией; - хирургическим вмешательством; - диагностическими процедурами; - профилактическими мероприятиями.
Принятые меры

     Подпись руководителя

     структурного подразделения

     Управления здравоохранения

     города Екатеринбурга _______________ _______________________________

                              подпись               расшифровка

                                          "___" _________ 20__ г.