Приложение N 3. Информированное добровольное согласие матери (или законного представителя) с подтвержденной/подозрительной COVID-19 инфекцией на совместное пребывание с новорожденным ребенком

Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 09.04.2020 N 521
(приложение N 3)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
матери (или законного представителя*) с подтвержденной/подозрительной COVID-19 инфекцией на совместное пребывание с новорожденным ребенком

     Я, _______________________________________________, являясь законным

          (Ф.И.О. законного представителя пациента)

представителем Пациента: _____________________ дата рождения ____________

                           (Ф.И.О. пациента)

получил(а) от                         лечащего                      врача

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. лечащего врача)

подробную информацию о состоянии  здоровья Пациента: госпитализированного

в _______________________________________________________________________

    (наименование структурного подразделения медицинской организации)

с диагнозом _____________________________________________________________

                         (наименование диагноза)

и даю свое согласие на совместное пребывание с моим ребенком:

_________________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

и отказываюсь от предложенной возможности изоляции от меня в отдельный бокс моего ребенка с целью профилактики контактной передачи новой коронавирусной инфекции:

_________________________________________________________________________

                 (подпись законного представителя пациента)

Я подтверждаю, что мне в полной мере и в доступной форме разъяснена информация об инфекции, вызванной вирусом COVID-19, ответственным за болезнь, известную как COVID-19. Я знаю, что вирус передается от человека к человеку при тесном контакте, особенно при отсутствии средств защиты. Наиболее эффективным способом борьбы с передачей вируса является изоляция зараженных людей. Мне известно, что новорожденные дети, как правило, не получают данный вирус внутриутробно и не заболевают им до рождения, однако после рождения они могут получить его от зараженной матери и других родственников и заболеть. Я знаю, что у детей крайне редко, но бывают неблагоприятные исходы инфекционного заболевания, вызванного вирусом COVID-19.

Я знаю, что инфекция распространяется воздушно-капельным и контактным путем, поэтому понимаю и отдаю себе отчет в том, что могу заразить своего ребенка вирусной инфекцией COVID-19, отказываясь от раздельного пребывания с ним. Я обязуюсь соблюдать все необходимые меры профилактики заражения моего ребенка вирусом COVID-19, которые мне четко и подробно изложены лечащим врачом ребенка: постоянное ношение хирургической маски (смена маски по правилам отделения), кормление ребенка грудью только в хирургической маске, тщательное мытье рук и их обработка антисептическим раствором перед каждым контактом с ребенком, установка кроватки новорожденного ребенка на расстоянии 2 м от головы матери, запрет на перенос ребенка на мою кровать, запрет на посещения родственников и друзей, сцеживание молока с помощью специального чистого ручного или электрического отсоса, прошедшего предварительную очистку перед каждым сцеживанием, перед тем как прикасаться к бутылочкам, соскам и всем компонентам молокоотсоса, а также после каждого использования, мать всегда должна мыть руки, необходимо в течение 14 дней после рождения ребенка исключить контакт "кожа-к-коже", в процессе совместного пребывания не брать ребенка на руки без острой необходимости.

Я понимаю, что ребенка также как и меня, необходимо обследовать на наличие вируса COVID-19, а также как и меня изолировать от других пациентов и родственников, которые не имеют положительной COVID-19 инфекции, поскольку мы можем стать источником заражения для них.

Я подтверждаю, что получил(-а) полную информацию о том, какие могут появиться симптомы у меня и моего ребенка в случае ухудшения состояния и какие действия необходимо предпринять (обратиться за медицинской помощью); что мне на руки выдана инструкция по домашнему уходу и изоляции. Я знаю, что необходимо осуществлять ежедневную термометрию себе и ребенку.

Я предупрежден(-а) о том, что у меня и моего ребенка может развиться заболевание, его осложнения, нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, других систем жизнедеятельности организма, а также неблагоприятный летальный исход. Мне разъяснено, что при этом могут потребоваться медицинские вмешательства и манипуляции.

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с отказом от раздельного пребывания с моим ребенком ФИО _________________________________, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о совместном пребывании с ребенком.

Я имел(-а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(-а) исчерпывающие ответы.

Мне разъяснено также мое право отказаться от совместного пребывания с моим ребенком на время проведения карантинных мероприятий, предполагающих изоляцию в течение 14 дней.

Я, _____________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. законного представителя пациента)

на совместное пребывание ________________________________________________

     (прописью "СОГЛАСЕН" ("СОГЛАСНА") или "НЕ СОГЛАСЕН" ("НЕ СОГЛАСНА"))

Законный представитель Пациента _________________________________________

                                      (подпись, расшифровка подписи)

паспорт _________________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

Дата: "____" ____________ 20___ г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Я свидетельствую, что разъяснил(-а) законному представителю суть, риск и альтернативу совместного пребывания, дал(-а) ответы на все вопросы.

     Я также  свидетельствую, что    законный     представитель  Пациента

______________________________ прочитал(-а) и расписался (расписалась)

(ФИО законного представителя)

в моем присутствии.

Врач:

_________________________________________________________________________

Дата: "____" _____________ 20___ г.

*Законные представители: мать, отец, усыновитель, опекун и попечитель.