Приложение 1. Форма заявки на присвоение инвестиционному проекту статуса приоритетного инвестиционного проекта Гурьевского городского округа

Приложение 1
к Порядку проведения отбора
инвестиционных проектов на присвоение им статуса
приоритетного инвестиционного проекта
Гурьевского городского округа

Форма
заявки на присвоение инвестиционному проекту статуса приоритетного инвестиционного проекта Гурьевского городского округа

Полное наименование заявителя
Юридический адрес заявителя
Фактический адрес заявителя
ОГРН заявителя
ИНН/КПП заявителя
Дата государственной регистрации
Дата постановки на учет в налоговом органе
Основные виды деятельности заявителя в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ (ЕГРИП)
Ф.И.О., должность руководителя заявителя, контактные данные (телефон, факс, e-mail)
Банковские реквизиты: расчетный счет
Наименование банка
Корреспондентский счет
БИК

Наименование и краткое описание инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Желаемая форма (формы) поддержки инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация  о   соответствии   инвестиционного  проекта  приоритетам

социально-экономического развития округа:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация о бюджетной  эффективности инвестиционного проекта (объем

налоговых отчислений   в  бюджеты  всех  уровней  и  государственные

внебюджетные фонды): _______________________________________________

____________________________________________________________________

Информация  о   социальной   эффективности  инвестиционного  проекта

(создание рабочих мест,  среднемесячная заработная плата работников,

удовлетворение социальных     потребностей   города,   ориентация на

развитие сферы социальных услуг для населения, прочее): ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информация о наличии опыта в реализации  Заявителем   инвестиционных

проектов, аналогичных заявляемому к Отбору: ________________________

____________________________________________________________________

Информация об экологической безопасности инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прочая информация: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________  ___________  _____________________________

 (должность руководителя   (подпись)       (Ф.И.О. руководителя

        Заявителя)                              Заявителя)

"__" ___________ 20__ г.                  М.П.