Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность бесплатно отдельным
категориям граждан, установленным
Законом Тамбовской области"

                                       В    Администрацию     Пичаевского

                                       района     Тамбовской      области

                                       Заявитель ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                        (Сведения о заявителе физическом

                                     ____________________________________

                                            лице (ФИО, дата рождения))

                                     ____________________________________

                                       (паспортные данные: серия и номер

                                          паспорта, кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                        адрес места регистрации, места

                                     ____________________________________

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                          электронной почты (Сведения о

                                     ____________________________________

                                       представителе заявителя: ФИО, дата

                                      рождения) (паспортные данные: серия

                                     ____________________________________

                                     и номер паспорта, кем и когда выдан,

                                          номер телефона) (документ,

                                     ____________________________________

                                          подтверждающий полномочия

                                           представителя заявителя)

                                     Тел. _______________________________

                                     e-mail _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  меня  на  учет  (или  снять с учета, учетный номер

______) в  качестве имеющего право на получение в собственность бесплатно

земельного участка примерной площадью ________ кв. м., для

_________________________________________________________________________

      (индивидуального жилищного строительства, личного подсобного

                хозяйства, садоводства, огородничества)

На основании ____________________________________________________________

               указываются: основание предоставления земельного участка

                     в соответствии с Законом Тамбовской области

     Подтверждаю  (ем)  свое  согласие,  а также согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

Администрацией    Пичаевского    района    Тамбовской   области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

(нужное отметить в квадрате)

	в виде бумажного документа при личном обращении в Администрацию
	в виде бумажного документа при личном обращении в многофункциональный центр
	в виде бумажного документа посредством почтового отправления

Заявитель:     ________________   _______________________________________

                   (подпись)         (фамилия, имя, отчество полностью)

"___" ___________ 20__ г.