Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" (ГУ ТФОМС ПК) от 3 февраля 2020 г. N 32-п "Об утверждении формы ежемесячного отчета об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Приморском крае"
- Приложение N 1. Отчет об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Приморском крае
Приложение N 1. Отчет об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Приморском крае
Приложение N 1
Отчет об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховыми
медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования в Приморском крае
__________________________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
/------------\
по состоянию на | | ______ 20______ года
\------------/
(месяц)
| код МО |
Наиме- нование МО |
Предъявлено в СМО | Направлено средств на оплату медпомощи СМО |
Итого сумма удержанных средств (по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, ФСС) |
в том числе: | Сумма задолжен- ности на 1 число месяца, следующего за отчетным |
||||||||||
| по резу- льта- там МЭК |
по резу- льта- там МЭЭ |
по резу- льта- там ЭКМП |
ФСС | |||||||||||||
| Номер счета |
Дата счета дд. мм. гггг |
Назна- чение плате- жа |
Сумма счета |
Месяц плате- жа |
Год плате- жа |
Номер п/п |
Дата п/п дд. мм. гггг |
Сумма по п/п |
||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 = 13 + 14 + 15 + 16 |
13 | 14 | 15 | 16 | 17 = 6 - 11 - 12 |
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
| 0,00 | 0,00 | |||||||||||||||
_________________________________________________________
ФИО исполнителя, должность, номер телефона