Приложение N 1. Заявление-анкета на предоставление поддержки в виде субсидии

Приложение N 1
к перечню
документов

Заявление-анкета
на предоставление поддержки в виде субсидии

Прошу Вас принять на рассмотрение бизнес-проект

_____________________________________________________________________,

(полное наименование заявителя - юридического лица/ индивидуального предпринимателя)

зарегистрированного и осуществляющего деятельность в городском округе Вичуга, по реализации мероприятия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(указать мероприятие из п. 3. настоящего Порядка, которым соответствует заявитель)

подпрограммы "Поддержка малого и среднего предпринимательства на территории городского округа Вичуга" муниципальной программы "Экономическое развитие и инновационная экономика городского округа Вичуга".

Сообщаю о своем согласии участвовать в процедурах по рассмотрению заявок на условиях, установленных Порядком, предоставления и распределения субсидий из бюджета городского округа Вичуга на финансовую поддержку субъектам малого и среднего предпринимательства, занимающимся социально значимыми видами деятельности, с условием которого ознакомлен(а) и направляю настоящую заявку по бизнес-проекту

_____________________________________________________________________

(наименование бизнес-проекта)

_____________________________________________________________________,

направленному на решение социальных проблем

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Общая сумма бизнес-проекта ______________ (рублей).

Осуществленные расходы по бизнес-проекту _____________________________

_____________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма субсидии на возмещение части фактически понесенных затрат по бизнес-проекту в размере (______________) __________________ рублей.

Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей _________________. Фактически осуществляемый вид экономической деятельности, по которому предоставляется заявка на оказание поддержки ____________________________, на основании данных бухгалтерского учета

_____________________________________________________________________

Сфера деятельности: __________________________________________________

Основная ____________________________________________________________

Дополнительная (вторая по значимости) __________________________________

Информация о Заявителе:

Полное наименование заявителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Контактный телефон, факс ______________________________________________

Контактное лицо: Ф.И.О., должность _____________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Веб-сайт (при наличии) ________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ___________________________________

КПП ____________________ ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

Наименование кредитной организации ___________________________________

____________________________________________________________________

р/с ______________________________ к/с ____________________________________

ОКАТО _______________ БИК _________________

Настоящим подтверждаю, что:

1) являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства (юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем) нужное подчеркнуть);

2) зарегистрирован и осуществляю свою предпринимательскую деятельность в сфере социального предпринимательства в городском округе Вичуга, зарегистрирован в Межрайонной инспекции ФНС N 5,

3) соответствую условию по реализации мероприятия ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование мероприятия)

4) не являюсь кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

1) не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;

2) не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

3) не являюсь в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

4) не осуществляю предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

5) не осуществляю производство и реализацию подакцизных товаров (алкогольной

продукции, табачных изделий, нефтепродуктов и т.д.), а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

10) по состоянию на первое число месяца, в котором подана данная заявка:

- не имею задолженности в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды Российской Федерации по налогам и иным обязательным платежам, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- не имею просроченной задолженности по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами (в случае если такое требование предусмотрено правовым актом) и иной просроченной задолженности перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

- не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, не имею ограничений на осуществление хозяйственной деятельности;

- не являюсь получателем средств из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели предоставления субсидии в соответствии с указанным Порядком.

11. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить

_____________________________________________________________________

1. Как Вы узнали о возможности получения субсидии:

- официальный сайт администрации городского округа Вичуга

- другие субъекты малого и среднего предпринимательства

- другое (указать) _____________________________________________________

Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель

___________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О. руководителя или ИП)

М.П. (при наличии)