Приложение 4. Обоснование назначения лекарственного препарата по жизненным показаниям, по торговому наименованию

Приложение 4
к распоряжению МЗ УР
от 31 января 2020 г. N 0072

Обоснование
назначения лекарственного препарата по жизненным показаниям, по торговому наименованию

1. _________________________________________________________________________ __

                                                МНН лекарственного препарата

2. _________________________________________________________________________ __

                  торговое наименование лекарственного препарата (при необходимости),

                                                  форма выпуска, дозировка

3. Цель назначения препарата (нужное подчеркнуть):

- базисная терапия,

- профилактика осложнений,

- симптоматическая терапия,

- другое (указать).

4. Причина назначения указанного препарата (либо конкретного торгового

наименования) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

5. Медицинская организация, в которой проходило обследование, лечение,

консультация пациента:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

6. Ранее принимаемые препараты в рамках указанного МНН (в случае назначения

препарата по конкретному торговому наименованию):

Торговое наименование лекарственного препарата, форма выпуска, дозировка	Дата назначения (приема)	В чем проявляется неэффективность/непереносимость/побочное действие	Фиксация в медицинской карте, направление извещения в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению

Лечащий врач, Ф.И.О., подпись _________________________________________

Главный врач, Ф.И.О., подпись _________________________________________

Дата и номер протокола ВК ____________________________________________

Приложение (в обязательном порядке):

1. Копия выписного эпикриза Федерального центра, медицинской организации, в которой проходило обследование, лечение, консультация пациента (при наличии).

2. Выписка из медицинской карты амбулаторного больного с зафиксированными нежелательными явлениями (в случае проявления).

3. Копия извещения в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения о выявленных случаях побочных действий от приема лекарственного препарата, не указанных в инструкции по применению (при назначении препарата по конкретному торговому наименованию).

4. Консультация главного внештатного специалиста по курируемому направлению о необходимости назначения лекарственного препарата.

5. Копия протокола врачебной комиссии медицинской организации.