Приложение 3. Заявка на лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение

Приложение 3
к распоряжению МЗ УР
от 31 января 2020 г. N 0072

Заявка
на лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение

____________________________________________________________________ _______________

                                         наименование медицинской организации

Данные пациента

Ф.И.О. пациента, дата рождения
Диагноз пациента
Тип льготы: - федеральная (сохранено право на социальный пакет), - региональная (ПП РФ N 890), - орфанное заболевание
Наличие в соответствующем Регистре (федеральных льготников, лиц, страдающих орфанными заболеваниями)

Данные по расчету потребности в лекарственном препарате

Международное непатентованное наименование
Торговое наименование (при назначении по торговому наименованию)
Форма выпуска, дозировка, количество в упаковке
Схема приема
Доза	разовая
	суточная
	месячная
	курсовая
	продолжительность лечения (курсовое лечение, пожизненный прием)
Период времени для обеспечения (месяц, квартал, полугодие, год)
Количество упаковок на планируемый период времени

Главный врач медицинской

организации ________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Исполнитель, ________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

телефон

Дата составления Заявки ________________