Приложение 4. Письменное согласие работника на передачу его персональных данных третьей стороне

Приложение 4
к Правилам
обработки персональных данных
в администрации
муниципального образования -
Ухоловский муниципальный район
Рязанской области

                                       Главе администрации муниципального

                                   образования - Ухоловский муниципальный

                                                  район Рязанской области

                                                       (391920, Рязанская

                                  область, р.п.Ухолово ул. Ленина, д. 20)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                            (Ф.И.О., должность работника)

                                  _______________________________________

                                                          (дата рождения)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт _______________________________

                                             (серия, номер, дата выдачи и

                                                     орган, его выдавший)

                                  _______________________________________

        ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ РАБОТНИКА НА ПЕРЕДАЧУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ

                           ДАННЫХ ТРЕТЬЕЙ СТОРОНЕ

Я, ___________________________________________________________________, в

соответствии со ст. 86 ТК РФ ______________________________ передачу моих

персональных данных, а именно:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Паспортные данные.

3. Год, месяц, дата и место рождения.

4. Адрес.

5. Семейное, социальное, имущественное положение.

6. Образование.

7. Профессия.

8. Сведения о трудовом и общем стаже.

9. Доходы, полученные мной в данном учреждении.

10. Сведения о воинском учете.

11. Домашний телефон ____________________________________________________

для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим лицам _________________________________________________________

(указываются Ф.И.О., физического лица или наименование

организации, которым сообщаются данные)

________________________________________________________________________

Согласие    на    передачу    персональных  данных    третьей    стороне

действительно в течение срока действия трудового договора.

Подтверждаю,  что   ознакомлен   с   Положением   о   защите персональных

данных  работников  администрации муниципального образования - Ухоловский

муниципальный  район  Рязанской  области,  права  и обязанности в области

защиты  персональных  данных  мне  разъяснены, а также право работодателя

обрабатывать  (в  том  числе  и  передавать)  часть моих персональных без

моего согласия, в соответствии с законодательством РФ.

Подтверждаю,  что   отзыв   согласия   производится  в  письменном виде в

соответствии  с  действующим  законодательством.  Всю  ответственность за

неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

__________________ 20___ г.

_________ _______________________________________________________________

(подпись)                    (Ф.И.О. работника)

Примечание:

1.    Вместо  паспорта  могут   указываться   данные   иного    основного

документа, удостоверяющего личность работника.

2.  Письменное   согласие   работника   заполняется   и  подписывается им

собственноручно,    в   присутствии  главного  специалиста  администрации

Ухоловского муниципального района.

3.    Перечень   персональных   данных  не  является   исчерпывающим    и

уточняется исходя из целей получения согласия.